ACS合并房颤患者抗栓策略

口服抗血小板药物
• 阿司匹林和氯吡格雷 • 新型P2Y12受体抑制剂
中华心律失常杂志 2015;19(5):321-384
ACS伴房颤患者抗栓治疗现状
持续服用至12个月的患者比例（%） 120 100 80 60 40 20 0 TT
64/142
95.5
20.1
22.8
92.8
57.1
47
TT
DT
OAC+氯吡格雷75mg/日治疗1年可显著减少出血风 险达64%
三联疗法组 二联疗法组
累积发生率（%）
RRR=
64%
WOEST研究为国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患 者最佳抗栓策略的随机对照试验，比较了二联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日）与三联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日 +ASA 80mg/日）的疗效和安全性。主要终点：所有出血事件 (TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件 (死亡、MI、卒中、 TVR及ST)各单项的出血、缺血事件
ACS患者中10-21%合并房颤
Circulation. 2014 ;130(23):e199-267.
合并房颤显著增加ACS患者死亡风险
• Lopes等合并分析了10项ACS临床研究*(N=120566)，结果显示，AF显著 增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险。
STEMI
The Journal of Emergency Medicine 2008;34(4):417-428
抗栓需求与出血风险叠加
房颤
血栓栓塞并发症 • 卒中 • 其他系统栓塞 出 血 事 件
ACS
动脉粥样硬化血栓形成 • 再发缺血事件 • 支架内血栓形成
400.2015.011.006
1. 2.
Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.
主要内容
一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境 二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略
三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐
抗栓药物选择
口服抗凝药物 • 经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂—华法林，其在房颤患者脑卒中的 一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定 • NOAC有用药方案简单、大出血风险少等特点
校正HR=1.65 (1.44-1.90) P<0.001
NSTE-ACS
校正HR=2.30 (1.83-2.90) P<0.001
STEMI
校正HR=2.37 (1.79-3.15) P<0.001
NSTE-ACS
校正HR=1.67 (1.41-1.99) P<0.001
* STEMI患者来自GUSTO I、GUSTO IIb、GUSTO III、ASSENT 2、ASSENT 3、ASSENT 3 Plus研究； NSTE-ACS患者来自GUSTO IIb、PURSUIT、PARAGON-A、PARAGON-B、SYNERGY研究。 Lopes RD, Pieper KS, Horton JR, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.
房颤与栓塞
• 房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血 栓附着部位 • 左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞 （缺血性卒中），10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等
• Framingham研究的数据显示，非心脏瓣膜病变房颤引起脑栓 塞发生率是对照组的5.6倍；非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事 件发生率为5%左右，是非房颤患者的2-7倍，占所有脑栓塞事 件的15-20%
三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐
房颤合并冠心病患者流行病学数据
Publication
Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014;6:213-20 Akao M, et al. J Cardiol. 2013;61(4):260-6 Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(4):632-9
WS
DT
340/355
WS
116/125
TT:三联抗栓治疗；DT：双联抗血小板；WS：华法林+抗血小板单药
2005年1月至2008年8月在北京安贞医院接受PCI置入DES的房颤患者622例，分析患者出 院时使用抗栓药物的情况以及12个月时的依从性
Gao F. et al. Circ J. 2010;74:701-708
ASA+氯吡格雷双抗治疗 (参考)
HR(95%可信区间)
三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷)
•
丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例，结果提示： 三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现，30天出血事件率高达22.6% 比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗
INR波动大 老年人（年龄＞65岁） 药物和酗酒（各1分）
1
1 1 1或2 1
积分
400.2015.011.008
9
1. January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 2. Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47
OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日
‒BMS后至少1个月(ACS患者1年) ‒DES后至少1年
OAC+氯吡格雷75mg/日
‒BMS后至少1个月(ACS患者1年) ‒DES后至少1年
随访：随机化后1年
主要终点：所有出血事件 (TIMI标准) 次要终点：复合缺血事件 (死亡、MI、卒中、TVR及ST)； 各单项的出血、缺血事件
0.56
0.84 (0.57-1.23)
0.38
缺血性卒中
大出血
0.29 (0.15-0.58)
0.0004
2.00 (1.41-2.83)
<0.0001
倾向于TT更优
倾向于DT或WS更优
* 共纳入9项研究，其中1428例接受三联抗栓治疗，3753例接受双联治疗（3533例DT，220例WS） TT=华法林+ASA+氯吡格雷，DT= ASA+氯吡格雷，WS=华法林+单个抗血小板治疗
400.2015.011.030 Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.
累积发生率（%）
2014房颤指南援引WOEST研究作出推荐
对于CHA2DS2-VASc积分≥2分的房颤患者，在 接受血管重建后（PCI或外科手术），选择口 服抗凝剂+氯吡格雷（75mg/天）的治疗是合 理的（IIB）。
Result
房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32% 房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别 为15.0%和6.4% 阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心 病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%
1. Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014;6:213-20 2. Akao M, et al. J Cardiol. 2013;61(4):260-6 3. Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(4):632-9
2
1 1 1 9
400.2015.011.007
1. January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 2. Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47
HAS-BLED评分评估出血风险
出血风险评估 HAS-BLED评分
CHA2DS2-VASC评分评估卒中风险
血栓栓塞风险 CHA2DS2-VASC评分
危险因素及分值 C 充血性心衰/左心功能不全 1 评分
• ESC指南建议CHA2DS2-VASC评 分评估非瓣膜病房颤的卒中风险
– CHA2DS2-VASc积分=0分，（即＜ 65岁的孤立性AF），没有危险因素的 低风险患者，不推荐抗血栓治疗。
ACS合并房颤患者抗栓策略
——P2Y12抑制剂疗效/安全性平衡
400.10.05
SACN.CLO.16.02.0332
主要内容
一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境 二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略
三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐
主要内容
一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境 二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略
400.2015.011.022
Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93.
WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物 和三联抗栓治疗的疗效与安全性
• 国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，1:1随机分组 二联疗法组 三联疗法组
H
A D
高血压
年龄≥75岁 糖尿病
1
2 1
– CHA2DS2-VASc积分≥2分，推荐 OAC治疗；
– CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使 用有效的中风预防治疗，主要是OAC – 抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的 AF患者
S
V A Sc 积分
卒中/TIA/血栓栓塞病史
血管疾病 年龄65-74岁 性别（女性）
新型P2Y12受体抑制剂在 ACS合并房颤患者中的 证据不足
Βιβλιοθήκη Baidu
January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014.
临床上华法林使用受限
• 华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄+药代动力学多样性+药物间相互作用
长期华法林 6.6%
已知NVAF#且适宜抗凝的患者 中： 服用华法林 16.2%
• 房颤是脑卒中的独立危险因素
中华心律失常杂志 2015;19(5):321-384
ACS合并房颤患者血栓特点
ACS冠脉血栓 AF心房血栓
高流速，“白色血栓”为主 富含血小板
低流速，“红色血栓”为主 富含纤维蛋白
Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8.
ACS合并房颤患者抗凝和抗血小板治疗
400.2015.011.021
Gao F, Zhou YJ, Wang ZJ, et al. Int J Cardiol. 2011;148(1):96-101.
丹麦全国性登记研究： 三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高
VKA+单个抗血小板治疗 (参考)
三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷)
无抗栓治疗 35.5% 抗血小板治疗 57.9% INR值达标 1%
INR值<2.0 55.2%
INR值缺失 41.7%
中国房颤住院病例 (N=9297)
首发缺血性卒中或TIA患者* (N=11080)
#NVAF：非瓣膜性心房颤动
*来自中国国家卒中登记数据库(CNSR)
400.2015.011.012
1. 中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003;31(12):913-6. 2. 王春娟,王春雪,王拥军,等. 中国新药杂志.2012;21(11):1203-9.
危险因素及分值 评分
H
A S
高血压
肝肾功能异常（各1分） 卒中史
1
1或2 1
• ESC指南建议应用HAS-BLED 出血风险积分评价房颤患者的 出血风险，积分≥3分时提示 “高危” • 出血高危患者在开始抗栓治疗 （不论使用OAC或者抗血小板 治疗）后，需要谨慎和常规检 查随访
B
L E D
出血史或出血倾向
400.2015.011.029
Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.
OAC+氯吡格雷治疗预防缺血风险优于三联治疗
三联疗法组 二联疗法组
次要终点：脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终
点；主要终点和次要终点的各个单项组成成份；
荟萃分析：三联治疗降低卒中风险，但并不能有效 降低死亡及MI风险，且大出血风险显著增高
• 荟萃分析*显示：对于有长期OAC适应症行冠脉支架置入的患者，相比双 联抗栓策略，三联抗栓治疗能有效降低卒中风险，但死亡及MI风险无显著 差异，而大出血风险显著增高。
OR(95% CI) P值
全因死亡 MI
1.20 (0.63-2.27)