肾血管性高血压

实验室检查
血浆、肾静脉肾素活性 超声
CT MRA 同位素肾图
IVP 血管造影血管造影（DSA）：金标准，显示解剖
，不显示功能。狭窄>70%为阳性
血浆、肾静脉肾素活性
血浆肾素活性试验：可用或不用卡托普利刺激。 若刺激，血浆肾素活性>=12ng/ml/h，或者由基 线升高至少10ng/ml/h，或由基线升高150%以上 为阳性。此项检查的敏感性和特异性分别为79% 和70%。
血管造影
当肾静脉肾素检查、核素检查、MRA或其他检查 异常时，应进行血管造影检查。表现为主动脉减 少50%、狭窄后扩张、同侧肾体积小、流速降低 、血管侧支形成、血压梯度大于收缩压峰值的 20%。
优点：准确地发现肾动脉主干和远端分支狭窄， 并能准确地对其定位和定量观察，还能有效地评 价多肾动脉和肾副动脉的情况，有利于制定治疗 方案。 敏感性和特异性为93%~98%
超声
缺点：依赖于操作者的操作技术，且不能 用于全身；不能检查含气结构或骨骼。分 辨力与声波探测的深度成反比。
优点：价格便宜、使用方便、无创伤、没 有射线对身体的危害，因此常被用于儿童 和孕妇。
CT
CT：现代螺旋CT影像增加了CT对肾动脉狭窄的 检出能力，对肾动脉的薄层扫描，以及在静脉注 射造影剂后能在造影剂最佳显影时进行扫描，对 所得的图像可进行冠状位和矢状位重建以便更清 晰显示病变。缺点：需要大量造影剂，与常规血 管造影相比在显示小血管时其敏感性较差。
MRA与血管造影比较：META
A meta-analysis review from 1985 to May 2001.
Inclusion criteria were: (1) blinded comparison with catheter angiography; (2)indication for MRA stated; (3) clear descriptions of imaging techniques; and (4) interval between MRA and catheter angiography < 3 months and only the largest of all studies from one centre was selected in the analysis.
肾血管性高血压
广东省人民医院肾内科 胡湘明
概述
定义：由肾动脉或其分支的一支或全部患有阻塞 性疾病引起的高血压。可发生于肾动脉主干或肾 动脉远端肾内小分支。指因肾动脉或其分支的一 支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血压。只有 当肾动脉阻塞治愈或改善而使血压下降了，肾血 管性高血压的诊断才能成立。
发病率：约占高血压人口的5%。 病理生理机制：RAS激活。
肾核素检查
优点：无创伤、不需碘造影剂、不受肾功能限制 。
缺点：对于双侧肾动脉狭窄或狭窄仅累积多条肾 动脉的其中一条，其敏感性及特异性有一定的局 限性。
在肾功能正常又怀疑RAS时其敏感性及特异性可 达90%，但在氮质血症敏感性降至80%
唯一直接显示肾血管性高血压的存在
Semin Nephrol 2000
病因
常见病因（95%）： 动脉粥样硬化，肌纤维发育不良
少见病因：外源性压迫，脉管炎，肾动脉 血栓形成，先天性肾发育不良，多发性神 经纤维瘤，肾放射性纤维化、主动脉夹层 。
发病率：各家报道不一，一般认为5%
常见病因
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：病人年龄较原发性 高血压患者大（平均在50~60岁），男性略多于女 性，原来较轻的高血压持续性加重也应考虑。
肌纤维发育不良：原因不明的非动脉硬化性血管 疾病，多见于中青年女性，主要累及肾动脉 也可 累及其它血管。四种病理类型：中膜纤维发育不 良（75%）、内膜纤维发育不良、外膜纤维发育 不良、中膜周围纤维发育不良
临床特点
连续性腹部或腰部杂音 慢性高血压逐渐加重 近期突发高血压 恶性高血压 25岁以下或60岁以上的突发高血压 存在其他血管性疾病 在用ACEI或ATRB治疗时出现肾衰 反复发作一过性肺水肿临床特点 一侧肾小
肾静脉肾素分析：检查前数天停用ACEI、ARB或 β 受体拮抗剂。左肾静脉血样应在左性腺静脉开 口的上方，避免血样稀释，右肾静脉血样应在肾 静脉接近下腔静脉处，因右性腺静脉直接回流入 下腔静脉。患侧与对侧肾静脉肾素活性之比>1.5 为阳性。敏感性为65%。
超声
多普勒超声：检查前12小时开始进食，以便 减少肾动脉区肠道内气体，通过多普勒确 定肾动脉位置，然后对肾动脉其他参数进 行测量。肠道气体对肾动脉的影响、弯曲 肾动脉所造成流速的增加的假象和较难观 察到肾副动脉或多条肾动脉。
敏感性和特异性：90%~98%
MR
MR（A）：不需使用含碘造影剂，相位对 比和飞跃时间MRA可以评价血流，MRA在 观察近端4~5cm范围肾动脉最为理想，但 显示远端分支或肾副动脉有一定的局限性 。新的MR软件克服了这一缺点。
肾核素检查：
ACEI刺激性肾图为肾动脉狭窄很好的一种筛选方 法。通过使用经肾清除的放射活性标记物（Tc99mDTPA和Tc-99mMAG3）进行检查，通过测量 肾脏的放射活性来估计GFR和ERPF，使用卡托 普利等ACEI可增强放射性核素对肾动脉狭窄的检 出能力。小动脉的收缩可导致GFR和ERPF降低 ，而ACEI可阻止这些小动脉收缩。一侧GFR较对 侧下降30%以上则意味着肾动脉狭窄。双侧非对 称性放射性核素摄入和肾脏大小不一也提示肾动 脉狭窄。
MR肾图
MR只显示解剖不显示功能 肾核素检查则显示功能
血管造影
常规血管造影检查为肾动脉狭窄的金标准。
方法：一般经股动脉将导管置于主动脉内行腹主 动脉造影。当存在髂血管阻塞时，可经腋动脉或 肱动脉进行插管，导管置于肾动脉的大位置（L2 椎体上缘），摄取主动脉造影正位片，再加摄左 前斜位以便显示左肾动脉起始部。发现狭窄后， 一般不做选择性肾动脉造影以免导致动脉壁分离 或阻塞的危险，如果没有发现肾动脉主干狭窄， 应行选择性肾动脉插管以便观察远端或小动脉分 支狭窄，特别要注意多肾动脉或肾副动脉狭窄。