抢救记录书写

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(1)基础生命支持(BLS): 有关现场心肺复苏的基本操作 技能共有3项技术——
a.徒手心肺复苏ABC
b.电击除颤D(及心电图识别)
Baidu Nhomakorabea
c.复苏药物(及气管插管)
(2)基础创伤急救(BTLS):
有关创伤的现场急救基本操作 技能共有 4项,称之为外伤的四大 急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
(3)有效吸氧——鼻导管或面罩
(4)建立静脉通路——应通畅可靠
(5)纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液(多选平衡盐液和糖水)
常见的水电酸硷失衡之类型: 水失衡—— 如脱水(绝食、腹泻等原 因)、血容量不足(各种休克都可引 起),或者相反为水中毒(稀释性低 血钠)、血容量过多(急性肾功能衰 竭、急性左心衰竭); 电解质失衡——如低/高钠血症、低/ 高钾血症、低血钙、低血镁等; 酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼 吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒

判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵 循“治病→救人”的常规!
患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救,心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5~10分钟内接受病情评估和急救措施
有生命危险急症者
( critical patient )
去甲肾上腺素




药理作用:主要激动α受体,对β受体激动作用很弱。1.兴奋心脏, 使心肌收缩力加强,心率加快,心排出量增加。2.具有很强的血管 收缩作用(冠状血管扩张),使外周阻力增高,血压上升。 临床应用:1.一般采用静脉滴注,用于各种休克(出血性休克禁 用),以提高血压。2.心脏骤停复苏后血压维持。3.上消化道出血, 用本品8—16mg加入冷生理盐水中,予口服50ml/1—2小时。 不良反应:1.静滴液体外溢可致皮肤及肢体坏死。2.速度过快过量 引起室性、室上性早搏。3.用后心排出量减少。4.缺氧、电解质紊 乱。5.血压升高后有心率减慢。6. 个别出现皮疹、面部水肿、紫 绀、头痛、高血压、呕吐、抽搐等。 规格:1ml:2mg

突发性、不可预测,病情难辨多变 救命第一,先稳定病情再弄清病因 时限紧迫,病情进展快、预后差,应争 分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗” 内尽快实施目标治疗 注重器官功能,防治多器官功能障碍, 必须全身综合分析和支持治疗
1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者,必须先 “开枪”、再“瞄准”,即:
8、对突发的危重病情记录不规范

临床上有时出现病人突发病情变化( 如输液反 应 , 出现血压降低, 呼吸困难,高血压危象, 严重心律失常等) , 生命体征不平稳, 甚至危 及生命的现 象, 但临床医生往往会有重急救 、 轻记录的现象 , 在抢救病人的 同时, 却忽略 了开具“ 病危” 医嘱和告知病人家属, 而且 不书写 抢救记录。

抢救记录的内容应包括 : 抢救开始和结束 的 时间, 患者需要实施 抢救时的病情 、 症状, 采取的抢救措施 , 抢救结束时的效果以及 参 加抢救的小组成员名单。
7、记录时间错误



《 病案书写规范若干问题的说明》 规定: 危急 病人实 施抢救后应及时书写抢救记录, 因抢救急危患者, 未能及时书 写病案的, 有关医务人员应当在抢救 结束后 6小时 内据实补 记, 并加以说明。 医师在书写抢救记录时 , 不写抢救时间, 或者 时间记录不到分钟因此, 医师必须在抢救完成 后 及时 、 准确、 完整地记录有关病案资料。 有的记录医师、护理时间记录不一致。
抢救记录中存在的问题

1、抢救记录书写概念模糊 许多医师在治疗过程中对病人出现危象 , 在病程记录中是否应按规范要求正确书 写抢救记录概念模糊。虽然病人在治疗 中是在抢救 ,但未写抢救记录 。
2 抢救记录书写不规范

部分医师在书写抢救记录中未 按规范要求记 录患者病情恶化时出现危、 急情况的呼吸、 脉 搏、 血压、 意识状态等基本生命体征 ; 有的虽有记录但也是 不完整, 抢救前后一些 主要的阳性体征缺乏对照和可比性。
5、不能正确使用医学术语
如死亡患者心电图这样描述“ 心电图呈一直 线” , 虽然让人看了一目了然, 但不是医学 术语, 应这样描述:经CPR30分钟后,患者 无自主呼吸,无自主心跳,大动脉无波动, “停止胸外心脏按压后心电图显示心电(心率、 心律)为一直线”,宣布临床死亡。
6、抢救记录的内容不全
— 端坐体位
— 立即开放气道
— 给予有效吸氧
(2)先“开枪”、再“瞄准”!

B、大出血(Bleeding)
— 立即彻底止血
— 建立静脉通路
— 快速补液扩容
(3)先“开枪”、再“瞄准”!

C1、心悸(Cardiopalmus)
— 端坐体位
— 有效吸氧
— 建立静脉通路
(4)先“开枪”、再“瞄准”!
6、各种支持疗法与高级手段:
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管
活性药物、抗心律失常
脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
肝功能支持——人工肝、保肝药物


通过对所谓生命“八征”(包括 T、 P、R、BP,C、A、U、S)的重点体 格检查,来快速识别病人是否属于常 见急危重症的“六衰”范畴。 有关急危重症的处理技巧,请记住最 重要的思路是先“开枪”、再“瞄 准”,采取最基本的五项急救首要措 施,广义和狭义的ABCD急救流程, 现场急救“七大”基本技术,以及各 种支持疗法与高级手段。
抢救记录书写规范



3、抢救记录内容 (1)出现险情的确切时间及主要征象、简要 症状体征、重点体检及急做检验检查结果。 (2)抢救时生命体征变化。 (3)详记抢救过程,包括抢救措施及效果和 其他人员参加抢救、会诊的意见。 (4)记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢 救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护 理应注意的问题。

C2、昏迷(Coma)
— 开放气道
— 有效吸氧 — 建立静脉通路
(5)先“开枪”、再“瞄准”!

D、濒死状态(Dying)
— 立即呼救、仰卧位
— 尽快徒手心肺复苏
— 电击除颤+复苏药物
2、最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症: (1)体位——仰卧、侧卧或端坐位 (2)开放气道——保持呼吸道畅通
抢救记录书写规范
金润霞 2015.3.3

通过检查发现医院部分病历对抢救 记录规范书写存在模糊认识。在 病 程记录中有许多属于抢救范畴的病 人没有按病历书写基本规范要求正 确书写抢救记录。因此造成抢救成 功率统计资料不客观、 不真实。
一)、生命体征不平稳的危重病人 可包括下列各种情况:



1.病人在治疗过程中突然出现胸闷、气逼、呼 吸困难、急需输氧和做气管切开等相应抢救措施的患 者。 2.病人在治疗或手术中突然血压下降、心肺功 能异常或出现低血容量,电解质紊乱的休克先兆患者。 3.在输血或输液过程中突然出现寒颤、高热、 呼吸、脉搏、血压不稳的严重过敏反应的患者。
9、使用抢救措施及使用药物错误


如窒息使用呼吸兴奋剂,心肺复苏使用呼吸兴 奋剂。 肾上腺素用量、用法偏大,时间不符合要求。 心跳停止的患者用升压药,而不用复苏药物。 不能够及时插管和心肺复苏。

几种抢救药物的药理作用
肾上腺素



药理作用:对α和β受体都有激动作用。1.兴奋心脏, 使心肌收缩力加强,心率加快。2.小剂量时使收缩压 中度升高,大剂量时收缩压及舒张压均上升。3.扩张 支气管,解除支气管平滑肌的痉挛。 临床应用: 1.过敏性休克:皮下或肌肉注射0.5— 1.0mg,必要时每隔5—10分钟重复给药一次,或将4 mg加入500ml葡萄糖中静滴。2.心脏骤停:静脉或心 内注射0.1—0.2mg,必要时每隔5分钟重复一次。3. 支气管哮喘:皮下注射0.2—0.5mg,必要时每隔20分 钟—4小时重复一次。 不良反应:心悸、头痛、血压升高、严重心律失常, 如室颤。 规格:1ml:1mg

总之,就是病人在治疗中出现生命体征改变 而产生的危象,需在本科科主任或主治医师以 上职称人员主持下组织本科相关医务人员或其 它科医生协同参与抢救治疗措施的病人,都应 列入抢救记录范畴。并应按抢救记录书写要求 记录患者基本信息、抢救起始时间、抢救措施、 用药情况、患者转归、参加抢救人员姓名等内 容。
4、病情记录不准确

有的专业基础理论不扎实, 概念不清 不能及 时准确观察和描述病情变化。 如心跳呼吸停 止的患者病情这样描述: “ 患者呈昏迷 状 态” , 死亡的患者这样记录“ 患者经抢救无 效, 临床死亡” ,这完全是概念性错误, 对 “ 死亡” 概念的三个分期不明确。患者在心 跳呼吸停止8 分钟以 内为临床死亡期, 8 分 钟以后为生物学死亡期, 患者在临 床死亡期 应尽力抢救,进入生物学死亡期无抢救价值, 方可停止抢救。
抢救记录书写规范

8、如抢救失败,患者死亡,应准确记录患者 的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录 确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止,心 电图平线)。将死亡心电图贴在抢救记录中, 并注明姓名、日期、时间。家属意见,如 “同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。 记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意 见。
二)、急危重症的快速识别 要点——生命“八征” (T、P、R、BP,C、A、U、S)
通过对生命“八征”的重点体格检查,来 快速识别病人是否属于急危重症——T、 P、R、BP, C、A、U、S
生命八征(1)
1 2 2 3 3 4
生命八征(2)
5 6 2 7 3 8
三)、急危重症的医学专业特点

抢救记录书写规范




4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责 组织及指挥工作。 5、由参加抢救的执业医师详细如实书写,按 时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具 体措施等。 6、记录抢救时间应当具体到分钟。 7、因抢救危重患者,未能及时书写病历的, 在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救 结束时间及记录时间。
A 判断+气道:徒手开放气道
B 呼吸:口对口人工呼吸 C 循环:胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物(高级)
5、现场急救“七大”基本技术: 要求医护人员必须人人掌握的 基本功,通过长期的模拟训练提高 动手能力。具体包括两大类基本操 作技能,涉及到心肺复苏有3项, 涉及到创伤急救有4项,它们分别 是:
3 缺乏法律意识

部分医务人员在书写抢救记录时缺乏法律 意 识, 未按书写规范要求, 详细记录抢救起始 时间、 抢救失败 而死亡的具体时间和参加抢 救医护人员的具体姓名、 职称、甚至包括在 场的亲属姓名。还有抢救措施记录不够具体, 用 药剂量方法书写不详细等。如果出现医疗 纠纷时就产生举证不力, 处于被动地位。

3、广义的ABCD“万用”急救流程: 适用于任何急危重症—— A.判断+气道:快速判断, 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸:给氧 + 人工呼吸 C.循环:心脏 + 血管 + 血液 D.评估:抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征
4、狭义的ABCD急救流程: 仅适用于心肺复苏——



一)、生命体征不平稳的危重病人可 包括下列各种情况:



4.在化、放疗过程或其它的治疗中突然出现 严重的副作用,影响到病人的心、肝、肾、肺 功能的危重病人。 5.由于各种不同原因病人突发大出血,影响 到生命体征明显改变或有失血性休克先兆患者。 6.在治疗过程中出现脑水肿、肺水肿或心肌 梗塞、危及到血压、脉搏、呼吸的不稳定患者。
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者
(non-emergency patient)
(1)先“开枪”、再“瞄准”!

A、呼吸困难(Asphyxia)
二、抢救记录书写要求


抢救记录是指病人病情危重,采取抢救措施时 做的记录。 内容要求及格式如下: 2002—12—18,6:40 抢救记录 病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢 救的结果,参加抢救的医务人员姓名。(时间 应具体到分钟)。
抢救记录书写规范


1、当患者病情危重或出现紧急险情时,经治 或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工 作。抢救危重病人应报告上级医师。 2、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措 施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救 时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业 技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及 记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
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