昏迷患者的检查、诊断及鉴别
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每分钟重复2-3次，转动的幅度1-3mm。 头眼反射：正常的皮质抑制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，
病变限于半球。
脑干广泛严重损害时，眼球运动完全丧失而固定在正中位。玩偶眼球运动消失 （眼脑反射消失）。
体位和运动功能
去大脑强直：
神经症状：下颌紧闭，头向后仰，上臂内收和旋内，前臂伸直并 过度旋前，大腿内收和旋内，膝关节伸直，踝关节跖屈。 病变部位：上脑干受损；天幕裂孔疝晚期；脑室内出血；中脑损 害；低血糖症和脑缺氧等。
昏迷患者的检查、诊断及鉴别
昏迷的定义
昏迷即意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失。
意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。
脑干上行网状态激活系统 维持正常意识状态的主要神经结构 丘脑弥散投射系统
大脑皮层
凡是影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，又称意识障 碍。 其产生是由于大脑皮质受损或脑干网状结构上行激活系统受损，使皮质处 于不同程度的弥散性抑制。 皮层下中枢的功能或因皮层抑制过程扩散而受到抑制(即意识水平下降的 意识障碍)。 或由于失去皮层的正常抑制而释放（即伴有意识内容改变的意识障碍）。
诊断与鉴别
是不是昏迷？ 叫不醒 = 昏迷 ？
功能性不反应状态。常见于癔病或强烈精神刺激时。 木僵。见于精神分裂症等重型精神病。脱离木僵后，能回忆木僵时期所受的环境刺
持续性植物状态：≥1m
三、昏迷的发病原理及原因
当病变累及维持正常意识状态的主要神经结构 或它们之间联系时常引起昏迷。 原因主要分为二大类 ：
颅内病变-------颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等
（颅内压增高-脑疝-结构损害）
代谢性脑病-----能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和
脑部以外的器官疾病，（影响脑细胞代谢）
害。 去皮层状态： 1、四肢呈现去皮层强直,双 眼常睁;缺乏情感反应；睡眠－觉醒周期 混乱； 2、对声音定向存在； 3、对痛觉刺激反射正常或亢进。 4、肌张力增高、可有锥体束征 。 5、病变部位：两侧大脑皮层广泛性损害或白质弥漫性变性所致。也 称为睁眼昏迷。
植物状态
（大脑严重受损，脑干功能基本保存）： ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； ②保存自主呼吸和血压； ③存在睡眠－觉醒周期； ④不能理解或表达语言； ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟随活动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应
语言（插管时不算）
5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音
睁眼
4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼
瞳孔
瞳孔散大： （1）、皮层缺氧； （2）、药物中毒（如阿托品类、乙醇、奎宁等）； （3）、天幕裂孔疝（病灶侧）； （4）、中脑严重病变（同侧）。
瞳孔缩小： （1）、尿毒症； （2）、药物中毒（吗啡、巴比妥类）； （3）、桥脑被盖部位病损； （4）、一侧下脑干病变（Horner征）（同侧）
眼球运动
意识障碍的常见形式
一、意识水平下降的意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 (浅、中、深) 脑死亡
二、伴有意识内容改变的意识障碍 模糊状态（意识混浊、朦胧状态）： 意识范围缩小，定向力障碍多不严重
（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。 谵妄状态：注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦
诊断
病史采集 体格检查：一般内科检查 +神经系统检查 实验室检查 影像学检查
病史
发病过程 起病缓急 昏迷的时间和伴随的症状； 是否有颅脑外伤； 药物使用及中毒史。 既往史。
体格检查
一般情况：四大生命体征+常规内科查体 神经系统查体： 瞳孔 眼底 眼球运动 体位和运动功能 不随意运动 反射与病理反射 病理征：脑膜刺激征
去皮层强直：
神经症状：上肢内收屈曲，下肢伸直。 病变部位：两侧大脑白质、内囊或丘脑。
不随意运动
代谢性脑病中可能出现震颤、扑翼样震颤或多灶性肌 阵挛。
病变累及基底节和底丘脑可出现舞蹈样动作，手足徐 动症，半侧舞动运动等。
病变损害中脑红核-小脑齿状核-延髓下橄榄核之间的 三角区可引起腭、咽、舌、面、肩、腹等处出现节律性 肌阵挛。提示脑干受损。
虑、恐惧，可间歇性嗜睡。 精神错乱
三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷） 无动性缄默症 去皮层综合症
无意 识(自 发动 作)
躲避 反应
各种生理反射 （角膜反射，对光反
射，咳嗽反射， 吞咽
反射，腱反射）
病理 反射
生命体征 （呼吸，
脉搏，血
压）
浅 有 疼痛刺
昏
激出现
迷
存在
可有 平稳
中 明显 强烈疼
四、昏迷的程度及其判断标准
引起昏迷的病因、病理过程、病变部位和范围的 不同，昏迷病人可呈现不同的临床形式。
临床可将其程度分为浅、中、深度。
判定：Glasgow昏迷量表，简称GCS（Glasgow Coma Scale）
最低3分，最高15分，选评判时的最好反应计分。小于8分昏迷，预后 不良。评判时结合瞳孔情况
缓慢地向两侧转动（浅睡眠样）：桥脑/中脑有关功相对完好。 皮层侧视中枢损害：一侧半球广泛损害，双眼注视病灶侧 脑桥侧视中枢损害：一侧桥脑受损时，双眼注视病灶对侧 眼球激动：两侧大脑半球皮层急性病变，每隔几秒钟双眼出现强烈的快速摆动。 丘脑底部和中脑首端病损：眼球可能转向内下方（病人好象盯着自己的鼻尖看） 眼球浮动：脑干下部急性病变，双眼在突然下转后又慢慢地向上转恢复至原位，
度 减少 痛刺激
昏
出现
迷
减弱
可有 平稳
深 消失 任何刺
昏
激均无迷反应Fra bibliotek消失可有 或
消失
有改变
特殊类型的昏迷样状态（睁眼昏迷）
无动性缄默： 1、患者不动不语,眼球不时转动；睡眠－觉醒周期保存； 2、对声音定向反射和视觉瞬目反射均存在； 3、对痛觉刺激反应甚迟钝，可引起肢体防御反射。 4、肌肉松弛、无锥体束征 。 5、EEG呈广泛慢波。 5、病变部位：脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损
病变限于半球。
脑干广泛严重损害时，眼球运动完全丧失而固定在正中位。玩偶眼球运动消失 （眼脑反射消失）。
体位和运动功能
去大脑强直：
神经症状：下颌紧闭，头向后仰，上臂内收和旋内，前臂伸直并 过度旋前，大腿内收和旋内，膝关节伸直，踝关节跖屈。 病变部位：上脑干受损；天幕裂孔疝晚期；脑室内出血；中脑损 害；低血糖症和脑缺氧等。
昏迷患者的检查、诊断及鉴别
昏迷的定义
昏迷即意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失。
意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。
脑干上行网状态激活系统 维持正常意识状态的主要神经结构 丘脑弥散投射系统
大脑皮层
凡是影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，又称意识障 碍。 其产生是由于大脑皮质受损或脑干网状结构上行激活系统受损，使皮质处 于不同程度的弥散性抑制。 皮层下中枢的功能或因皮层抑制过程扩散而受到抑制(即意识水平下降的 意识障碍)。 或由于失去皮层的正常抑制而释放（即伴有意识内容改变的意识障碍）。
诊断与鉴别
是不是昏迷？ 叫不醒 = 昏迷 ？
功能性不反应状态。常见于癔病或强烈精神刺激时。 木僵。见于精神分裂症等重型精神病。脱离木僵后，能回忆木僵时期所受的环境刺
持续性植物状态：≥1m
三、昏迷的发病原理及原因
当病变累及维持正常意识状态的主要神经结构 或它们之间联系时常引起昏迷。 原因主要分为二大类 ：
颅内病变-------颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等
（颅内压增高-脑疝-结构损害）
代谢性脑病-----能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和
脑部以外的器官疾病，（影响脑细胞代谢）
害。 去皮层状态： 1、四肢呈现去皮层强直,双 眼常睁;缺乏情感反应；睡眠－觉醒周期 混乱； 2、对声音定向存在； 3、对痛觉刺激反射正常或亢进。 4、肌张力增高、可有锥体束征 。 5、病变部位：两侧大脑皮层广泛性损害或白质弥漫性变性所致。也 称为睁眼昏迷。
植物状态
（大脑严重受损，脑干功能基本保存）： ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； ②保存自主呼吸和血压； ③存在睡眠－觉醒周期； ④不能理解或表达语言； ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟随活动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应
语言（插管时不算）
5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音
睁眼
4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼
瞳孔
瞳孔散大： （1）、皮层缺氧； （2）、药物中毒（如阿托品类、乙醇、奎宁等）； （3）、天幕裂孔疝（病灶侧）； （4）、中脑严重病变（同侧）。
瞳孔缩小： （1）、尿毒症； （2）、药物中毒（吗啡、巴比妥类）； （3）、桥脑被盖部位病损； （4）、一侧下脑干病变（Horner征）（同侧）
眼球运动
意识障碍的常见形式
一、意识水平下降的意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 (浅、中、深) 脑死亡
二、伴有意识内容改变的意识障碍 模糊状态（意识混浊、朦胧状态）： 意识范围缩小，定向力障碍多不严重
（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。 谵妄状态：注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦
诊断
病史采集 体格检查：一般内科检查 +神经系统检查 实验室检查 影像学检查
病史
发病过程 起病缓急 昏迷的时间和伴随的症状； 是否有颅脑外伤； 药物使用及中毒史。 既往史。
体格检查
一般情况：四大生命体征+常规内科查体 神经系统查体： 瞳孔 眼底 眼球运动 体位和运动功能 不随意运动 反射与病理反射 病理征：脑膜刺激征
去皮层强直：
神经症状：上肢内收屈曲，下肢伸直。 病变部位：两侧大脑白质、内囊或丘脑。
不随意运动
代谢性脑病中可能出现震颤、扑翼样震颤或多灶性肌 阵挛。
病变累及基底节和底丘脑可出现舞蹈样动作，手足徐 动症，半侧舞动运动等。
病变损害中脑红核-小脑齿状核-延髓下橄榄核之间的 三角区可引起腭、咽、舌、面、肩、腹等处出现节律性 肌阵挛。提示脑干受损。
虑、恐惧，可间歇性嗜睡。 精神错乱
三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷） 无动性缄默症 去皮层综合症
无意 识(自 发动 作)
躲避 反应
各种生理反射 （角膜反射，对光反
射，咳嗽反射， 吞咽
反射，腱反射）
病理 反射
生命体征 （呼吸，
脉搏，血
压）
浅 有 疼痛刺
昏
激出现
迷
存在
可有 平稳
中 明显 强烈疼
四、昏迷的程度及其判断标准
引起昏迷的病因、病理过程、病变部位和范围的 不同，昏迷病人可呈现不同的临床形式。
临床可将其程度分为浅、中、深度。
判定：Glasgow昏迷量表，简称GCS（Glasgow Coma Scale）
最低3分，最高15分，选评判时的最好反应计分。小于8分昏迷，预后 不良。评判时结合瞳孔情况
缓慢地向两侧转动（浅睡眠样）：桥脑/中脑有关功相对完好。 皮层侧视中枢损害：一侧半球广泛损害，双眼注视病灶侧 脑桥侧视中枢损害：一侧桥脑受损时，双眼注视病灶对侧 眼球激动：两侧大脑半球皮层急性病变，每隔几秒钟双眼出现强烈的快速摆动。 丘脑底部和中脑首端病损：眼球可能转向内下方（病人好象盯着自己的鼻尖看） 眼球浮动：脑干下部急性病变，双眼在突然下转后又慢慢地向上转恢复至原位，
度 减少 痛刺激
昏
出现
迷
减弱
可有 平稳
深 消失 任何刺
昏
激均无迷反应Fra bibliotek消失可有 或
消失
有改变
特殊类型的昏迷样状态（睁眼昏迷）
无动性缄默： 1、患者不动不语,眼球不时转动；睡眠－觉醒周期保存； 2、对声音定向反射和视觉瞬目反射均存在； 3、对痛觉刺激反应甚迟钝，可引起肢体防御反射。 4、肌肉松弛、无锥体束征 。 5、EEG呈广泛慢波。 5、病变部位：脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损