昏迷的诊断与处理

去脑强直亦称去大脑综合征，提示中脑红核与下丘结构的 联系中断。患者意识障碍与去大脑皮层综合征相似。四肢 强直性伸展、颈后仰呈角弓反张状为去脑强直的特殊表现。 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。若病情好转，可转化为去 大脑皮层综合征，否则，昏迷加深、四肢弛缓，则提示病 变已波及脑桥以下，预后不良为濒死阶段。
无动性缄黙症（akinetic mutism)：主要表现为安静卧床缄默无语。
一般躯体呈屈曲状，上肢较明显，如四肢均呈明显的屈曲，提示预后不佳。 肌张力增高，病理反射阳性。眼睑能睁开、眼球有追随动作，有原始咀嚼 活动。临床表现上无动性缄默症与去皮层状态很难区别，因二者均表现觉 醒状态，特别是当大脑弥漫性病变累及脑干等部位时，以上两种症状可同 时存在。
脑膜瘤等），幕下肿瘤（髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、 室管膜瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、转移癌等）； ✓ 颅内感染性疾病：脑脓肿、硬膜外（下）脓肿、脑膜 炎、脑膜脑炎、脑炎、寄生虫感染； ✓ 癫痫持续状态。
昏迷的病因分类
代谢性脑病
✓ 肝性脑病：急、慢性肝性脑病； ✓ 肾性脑病：尿毒症、透析平衡失调综合征、透析性脑病； ✓ 肺性脑病； ✓ 心脏脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱、心房粘液
昏迷的解剖生理基础
意识包括意识内容和觉醒状态。昏迷是意识内容与 觉醒状态和躯体运动机能等完全丧失的严重意识障 碍，对任何刺激均无反应。
意识内容指人的知觉、记忆、思维、情感、意向及 意志等心理过程和通过语言、视觉、听觉、技巧性 运动及其复杂反应与外界环境保持联系的机敏力， 属大脑皮层功能。而觉醒状态是觉醒与睡眠周期性 交替的大脑生理状态，属皮层下激活系统。
过度昏迷：或称脑死亡，多是由深昏迷发展而来。全身
肌张力低下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全依靠 人工呼吸及药物维持生命。
醒状昏迷：是指意识内容丧失而觉醒状态存在的一类特
殊类型的意识障碍。临床表现双眼开闭自如，双眼球及肢 体均可有无目的活动，不能说话，对外界各种刺激均无反 应。大脑皮层下的多数功能和自主神经功能保存或病损后 已恢复。包括去大脑皮层状态、无动性缄默症和持续性植 物状态。
去大脑皮层状态（decortical state)：患者能睁、闭双眼或凝视、无
目的眼球活动，其表现貌似清醒。因双侧大脑皮层广泛性病损故意识内容 丧失（呼之不应，缺乏表情，思维、记忆、语言、情感等均障碍），但是 由于中脑及脑桥上行网状激活系统未被损及，所以患者仍保持有觉醒与睡 眠的周期规律。又因丘脑功能尚好，患者偶尔出现无意识自发性强笑或哭 叫及痛、温觉刺激的原始反应。咀嚼和吞咽也是无意识动作。瞳孔对光反 射、角膜反射、掌颌反射均较活跃，双侧Babinski征阳性。患者双上肢呈屈 曲状，双下肢强直性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进。
持续性植物状态(persis来自百度文库ent vegetative state, PVS)：临床上将大片
脑损害后仅保存间脑和脑干功能的昏迷状态称为植物状态，其表现为患者 智能活动丧失；眼睑开闭自如，眼球无目的转动；随意运动功能亦丧失， 但可有吞咽、咀嚼、磨牙；无自发言语和不能理解他人语言；二便失禁不 能自理；脑电图在早期可呈平坦，后期为慢波。持续三个月的植物状态即 为PVS。
瘤、瓣膜病变、心力衰竭； ✓ 胰性脑病； ✓ 胃肠脑病； ✓ 糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸
中毒、低血糖昏迷； ✓ 缺氧性脑病； ✓ 水电酸碱失衡。
昏迷的病因分类
中毒性脑病
感染性中毒：急性脑病综合征、中毒性痢疾、中毒性肺炎、 败血症脑病、流行性出血热、伤寒脑病；
✓ 药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药物、阿片类抗痉 剂和颠茄类中毒；
昏迷病人的诊断与处理
昏迷
昏迷（coma）是最严重的意识障碍，是临床常见 的危急症状之一，它是急危重症的表现或病情恶 化的结果，严重地威胁着患者的生命。此症不仅 见于神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如 代谢性疾病、中毒性疾病、颅脑外伤等。
临床对昏迷患者能否及时予以救治，主要取决于 能否快速准确地辨认各种昏迷的症状表现，找出 其潜在病因，从而进行鉴别，作出正确的诊断和 给予有效的抢救与治疗。
✓ 农药中毒：有机磷、有机氯、氨基甲酸酯类、杀鼠药等； ✓ 有害气体中毒：一氧化碳、氰化物等； ✓ 有害液体中毒：苯、汽油、四氯化碳、甲醇等； ✓ 金属中毒：铅、汞等； ✓ 植物中毒：霉变甘蔗、毒蕈、木薯、白果等； ✓ 河豚鱼、鱼胆、毒蛇等。
昏迷的病理生理
幕上病变：只有两侧大脑半球病损广泛且发展迅速，或
中度昏迷：对疼痛、声音、光线等刺激均无反应，对强烈
疼痛刺激的防御反射和生理反射（咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔对 光反射等）均减弱。生命体征出现轻度的异常改变，如血压波 动、呼吸及脉搏欠规律等。
深昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射和所有的
生理反射均消失。生命体征出现明显的异常改变，如血压下降、 呼吸不规则，全身肌张力低下松弛，大小便失禁或出现去脑强 直状态。
一侧大脑半球占位性病变生长向下至天幕切迹处移位挤压丘 脑、中脑非特异性上行投射系统才能发生意识障碍或昏迷。
幕下病变：病变损害或破坏了丘脑后部、中脑和桥脑被
盖网状结构（非特异性上行投射系统），可产生严重的意识 障碍—昏迷。全身性疾病最终因网状结构突触传递介质的功 能被阻断或损伤，亦可导致昏迷。
代谢和弥漫性脑病：如当血糖种因某原因降低到
意识内容必需在大脑皮层高级神经活动正常和皮层 下觉醒状态的觉醒激活系统和抑制系统的功能正常 来维持。
昏迷的病因分类
颅内疾病
✓ 脑血管疾病：脑出血、脑梗死、高血压脑病、TIA； ✓ 颅脑损伤：颅脑损伤性血肿、脑震荡、脑挫裂伤、脑
干损伤、丘脑下部损伤； ✓ 颅内肿瘤：幕上肿瘤（胶质瘤、室管膜瘤、脑转移瘤、
45mg%以下时，脑组织和网状结构正常功能活动遭受严重影 响，甚至出现低血糖性昏迷。血氨过高抑制脑组织能量代谢 是引起肝昏迷重要原因之一。
昏迷的分类及临床表现
依照意识障碍的程度，将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、 过度昏迷和醒状昏迷。
浅昏迷：或称半昏迷，患者对外界的一般刺激无反应，但对
强烈的痛觉刺激有反应。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及曈孔 对光反射仍存在。生命体征（呼吸、脉搏、血压等）无明显的 异常改变。