儿童先天性白内障二期后房人工晶体植入临床研究

儿童先天性白内障二期后房人工晶体植入临床研究

目的：探讨儿童先天性白内障二期后房型人工晶体植入术的方法、疗效及可能出现的并发症。方法：对25例(34眼)2岁以前已行先天性白内障摘除的无晶体眼患儿行二期后房型人工晶体植入术，包括虹膜分离及虹膜拉钩的使用、后囊膜撕开或切开、前部玻璃体切除、悬吊式人工晶体缝线固定等技术，术后随访6~24个月。结果：34只眼均顺利植入人工晶体，术后1周视力均达到或超过术前最佳矫正视力。并发症主要有高眼压、残留后囊膜混浊、虹膜后粘连、人工晶体前纤维膜形成、人工晶体偏斜等，观察6个月无眼后节并发症，但尚需长期观察。结论：二期后房型人工晶体植入术是治疗2岁以上儿童无晶体眼的最佳方法，安全可靠，但需要掌握处理复杂情况的显微手术技巧和经验。

先天性白内障是儿童较常见的眼病，我国先天性白内障的患病率是0.05%(1:1918)，先天性白内障占儿童失明原因的10%~38%，占失明原因的第二位，是小儿视力障碍和致盲的主要眼病之一[1]。尽早发现、及时手术是治疗的关键。目前大多数学者的观点是2岁以内的患儿双眼先天性白内障行单纯白内障摘除术，术后戴镜矫正无晶体眼屈光不正，2岁以上的患儿行白内障摘除术联合人工晶体植入术。对单眼先天性白内障的患儿应在条件允许的情况下尽早I期植入IOL[2]。目前国内关于先天性白内障二期人工晶体植入的报道较少，二期手术的情况复杂多变，因人而异，各不相同。2006年1月-2011年12月年，对25例34眼已行白内障摘除的无晶体眼患儿实施了二期后房型人工晶体植入术，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料所有手术患儿在征得本院伦理委员会的批准，并经患儿监护人的知情同意后开展。单纯先天性白内障摘除术后无晶体眼25例34眼，单眼16例，双眼9例，男14例(19只眼)，女11例(15只眼)；年龄

2.5~16岁，平均8.9岁；白内障摘除时年龄6个月~12岁，平均6岁。部分患儿伴有其他眼部先天异常，其中眼球震颤5例，青光眼2例，虹膜缺损2例，先天性小眼球1例。

1.2二期后房型人工晶体植入术前眼部情况最佳视力矫正为0.02~0.08者13眼，0.1~0.2者14眼，>0.3者7眼，最好矫正视力0.5。术眼伴有瞳孔不规则，虹膜局部后粘连或机化膜18眼，虹膜缺损2眼，瞳孔膜闭或闭锁6眼，伴前房玻璃体疝3眼。后囊膜完整并完全混浊12眼，已行后囊膜连续环形撕囊，瞳孔区清亮或轻度混浊，周边后囊膜存在11眼，后囊膜大部分缺失8眼。与第一次手术时间间隔为6个月~4年，平均11.6个月。

1.3手术方法能合作的患儿采用局麻，其余的在全麻下进行。采用角巩膜缘隧道切口，巩膜切开时，在距角膜缘约

2.0~2.5 mm处做深度为1/2厚度的板层切开，分离至透明角膜并穿透前房，注入玻璃体酸钠后，用冲吸针头或截囊针分离松解虹膜粘连，对瞳孔膜闭或闭锁患儿使用虹膜拉钩，清除瞳孔区的机化膜。后囊完整混浊的先行中央部后囊膜切开及前部玻璃体切除术，植入相应度数的直径为5.5~6.0 mm的PMMA后房型人工晶体。已行后囊连续环形撕囊，视轴区清亮周边部后囊膜存在的植入直径为5.5~6.0 mm的PMMA后房型人工晶体。后囊缺失的采用缝线固定人工晶体。6眼行单袢缝线固定，3眼行双袢缝线固定。前房注入约0.01 ml的曲安奈德，10-0尼龙线缝合巩膜切口2针，术毕球结膜下注射妥布霉素及地塞米松。术后局部每天托品酰胺眼水活动瞳孔及点抗生素及糖

皮质激素眼液。

植入的人工晶体为美国ALCON公司聚甲基丙烯酸酯(PMMA)后房型及后房悬吊式人工晶体，直径12.5 mm，光学直径6~7 mm。悬吊式人工晶体缝线为ALCON公司10-0聚丙烯双针缝线。人工晶体屈光度的预留即参考年龄又根据患儿实际眼轴长度而定，2~3岁保留3~4D的远视；3~5岁保留2~1.5D的远视，6~8岁保留1.5~1D的远视，8岁以上如果眼轴已达23 mm，则完全矫正。单眼的需要参考对侧眼的屈光状态，避免发生屈光参差。

2结果

1.1视力25例(34只眼)随访3~18个月，全部病例裸眼视力均有不同程度提高。术后一周最佳矫正视力(Best corrected visual acuity，BCV A)>0.5者8眼，0.5者11眼，0.5者16眼，<0.5者18眼。术后1月以后开始进行综合弱视训练，植入IOL后剩余的屈光不正通过框架眼镜矫正。术后一年半视力提高者占30%，无明显改变者占70%，20%出现双眼视觉。

1.2并发症⑴暂时性角膜水肿及眼压升高4眼，经眼部应用降眼压及抗炎药物，均于术后1个月内眼压控制正常。⑵人工晶体偏位3眼，3眼均为缝线松弛所致，再次手术后治愈。⑶虹膜后粘连及瞳孔区人工晶体表面纤维渗出6眼，6眼术前即有不同程度的虹膜后粘连及瞳孔区人工晶体表面纤维渗出机化膜，经局部及全身激素治疗2周，4眼全部吸收，2眼部分吸收。⑷低眼压2眼，均为脉络膜脱离所致，经加压包扎后于术后一周恢复，脉络膜脱离复位。

3讨论

先天性白内障二期人工晶体植入术情况较为复杂，难度较大，且患者年龄越小，并发症越多，术中术后处理越棘手。常见的并发症如虹膜后粘连，瞳孔膜闭变形，人工晶体瞳孔夹持和移位等前节结构紊乱现象，及后囊膜混浊或缺损甚至缺如等。术中易出现虹膜出血及玻璃体脱出，常需要联合眼前段重建及前部玻璃体切除术。要求术者有丰富熟练的显微手术和人工晶体植入经验，须常备前部玻璃体切除设备。术中多使用粘弹剂，借助粘弹剂的推压作用而从减少器械分离操作，尽量减少对虹膜的刺激及减少出血。对瞳孔膜闭和较厚的机化膜通常需要手术切除和使用虹膜拉钩，使用粘弹剂尽量将残留的前囊和后囊分开，将人工晶体植入囊袋内。分离困难者则在睫状沟内固定，临床上大部分患儿二期人工晶体均为睫状沟内固定[3]。

对于无晶体后囊支持的后房型人工晶体植入术，采用缝线固定式人工晶体植入是安全有效的方法[4]，但有报道发生瞳孔夹持的可能性大于非缝线固定式人工晶体，而IOL夹持多发生于2岁以内IOL直径小于6 mm的患儿[5]，但IOL 偏斜是手术的主要并发症之一。笔者所做9例缝线固定式人工晶体植入，未发生瞳孔夹持，但有3例发生IOL偏斜，主要是由于缝线松弛引起，再次手术后治愈。笔者的体会是术中缝线应确定位于睫状沟内且固定位置对称一致，植入IOL 恢复眼内压后再结扎两侧缝线，结扎力量应均匀一致。

所有发生在成人白内障术后的并发症，儿童也会发生且术后组织反应较成人重，而且年龄越小反应越重，较常出现机化膜及粘连，特别是术中对虹膜进行处理的反应更加明显，虹膜与人工晶体粘连的发生率较高，笔者采取的措施是术中前房内注入少量约0.01~0.02 ml的曲安奈德，术后局部应加大糖皮质激素的用量及延长使用时间，但应密切注意眼压的变化并根据瞳孔及前房的情况应用托品酰胺活动瞳孔。

随着科技的进步及先天性白内障手术操作技巧的日臻成熟和人工晶体新型