实验诊断学-常用肾脏功能实验室检测

昼夜尿比密试验（莫氏试验）
在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和 尿比重的变化。此实验是判断远端肾小管和集合 管功能的常用指标。
[标本采集] 正常进食，每餐含水500-600 ml，此外不再饮水；
晨8时排尿弃之后至晚8时，每2h收集1次尿，共6次 昼尿；
晚8时到次晨8时的夜尿收集在一个容器中为夜尿； 分别测定每次尿量和尿比密。 方法：比重计、折射仪、试纸条、称重法等。
❖ 肾血浆清除率(clearance)： 双肾在单位时间内，能将多少毫升血浆
中所含的某种物质完全清除出去。(ml/min 或 L/24h)
清除率
❖ 如果某物质经肾小球滤过后，肾小管既不重 吸收也不排泌，则该物质的肾血浆清除率与 GFR相同。
❖ 某物质的条件： ✓不与血浆蛋白结合 ✓完全由肾小球滤过 ✓不被肾小管吸收或分泌 ✓在体内不被分解
➢评估肾功能损害的程度： 轻度 70～51 ml/min 中度 50～31 ml/min 重度 ＜30 ml/min
➢慢性肾衰竭分期： 第1期(代偿期)：80～51 ml/min 第2期(失代偿期)：50～20 ml/min 第3期(衰竭期)：19～10 ml/min 第4期(终末期或尿毒症期)：＜10 ml/min
肾功能不全代偿期 80-51 <178
BUN
(mmol/L) <9
肾功能不全失代偿期 50-20 178-445 9-20
(氮质血症期）
肾衰竭期
19-10 445-707 20-28.6
尿毒症期（终末期） <10
>707
>28.6
(四)血β2微球蛋白(β2-MG)测定
[原理] β2-MG是体内有核细胞(尤其是淋巴 细胞和肿瘤细胞)产生的小分子球蛋白，可 自由通过肾小球，几乎全部被近端肾小管 重吸收并分解，故血中浓度很低，当肾实 质损害时，GFR降低，可使血β2-MG增高。
第五章 常用肾脏功能 实验室检测
本章内容
肾脏的基础知识 肾小球功能检测 肾小管功能检测 肾小管性酸中毒的检测 肾功能检测项目的选择和应用
肾脏的解剖
解剖学结构
肾实质
外层的皮质 肾小体 肾小管
Hale Waihona Puke Baidu内层的髓质构成 由15～20个肾锥体组成
髓袢 集合管 乳头管
肾盂
输尿管
肾脏的组织学结构
1.肾单位:肾脏的基本功能单位
常用的肾功能检测项目
❖ 肾小球功能检测 ★
血肌酐测定（Cr） 内生肌酐清除率测定（Ccr） 血尿素氮测定（BUN） 血β2微球蛋白测定（β2-MG ）
❖ 肾小管功能检测
近端肾小管：尿β2-MG 、尿α1-MG 远端肾小管：昼夜尿比密试验、尿渗量测定
常用的肾功能检测项目
❖ 球-管功能检测
血尿酸检测（UA）
随尿排出，30～40%被肾小管重吸收，少量
被排泌，当肾实质损害时，GFR降低，可使 血BUN增高。 ➢ 血BUN受饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白分 解、肝功能等因素影响。(禁蛋白饮食3天)
[参考值] 成人：3.2～7.1 mmol/L 婴儿、儿童：1.8～6.5 mmol/L
[临床意义]
1、血尿素氮↑： ❖ 器质性肾功能损害：
肾小球
肾小体
肾单位 肾小管
肾小囊
近端小管 髓袢细段
集 合 管
2．肾血管
远端小管
腹 主 动 脉
肾 动 脉
肾小球毛细血管网 肾小管周围毛细血管网 与髓袢平行的直小血管
静 脉
体循环
肾脏的生理功能
❖ 泌尿与排泄功能：生成尿液，排泄水、代谢产物 和废物，维持机体水、电解质和酸碱平衡。
❖ 内分泌功能： 产生肾素、EPO、活性VitD3，调节血压、造血、 钙磷代谢。
鉴别肾前性和肾实质性少尿： ➢ 肾源性少尿：肾器质性病变，血Cr＞200μmol/L ➢ 肾前性少尿：肾血流量减少，血Cr＜200μmol/L
BUN/Cr： ➢ 肾源性少尿：血BUN↑，Cr↑， BUN/Cr≤10:1 ➢ 肾前性少尿：血BUN↑，血Cr升高不明显， BUN/Cr＞10:1
(二)内生肌酐清除率(Ccr)测定
❖ 肾小管性酸中毒的检测
氯化铵负荷试验（酸负荷试验） 碳酸氢钠负荷试验（碱负荷试验）
第一节 肾小球功能检测
概述
❖ 肾小球的主要功能：滤过 ❖ 反映其滤过功能最重要的指标是
肾小球滤过率
❖ 肾小球滤过率(GFR)：
单位时间内经肾小球滤过的
血浆液体量，即每分钟经两肾生 - - -
成的原尿量。(120～160ml/min)
[参考值]
Uosm：600～1000 mOsm/kgH2O Posm：275～305 mOsm/kgH2O Uosm/Posm ＝3～4.5:1
等渗尿: ≈300 mOsm/kgH2O 低渗尿：＜300 mOsm/kgH2O 高渗尿：＞300 mOsm/kgH2O
[临床意义]
判断肾稀释-浓缩功能：
[参考值]
成人尿量为1000~2000ml/24h 夜尿量＜750ml 昼尿量:夜尿量＝ 3~4:1 正常尿比重为 1.015~1.025 至少有1次尿比重＞1.018 (晨尿最高＞1.020) 昼尿中最高与最低尿比重差值＞0.009
[临床意义]
夜尿增多+比密正常→肾小管浓缩功能受损早期 (见于间质性肾炎、慢性肾炎、慢性肾衰、急性 肾衰多尿期、痛风性肾病早期、老年人等)
☺ 内生性：恒定（20g肌肉每天代谢产生1mgCr） C→CP→Cr＋H2O
☺ 外源性：食物（鱼、肉等）
[原理]
血中Cr大部分由肾小球滤过，不被肾小管重 吸收，排泌量很少；
在外源性肌酐摄入量和肌肉活动量相对稳定 的情况下，血Cr浓度反映肾小球滤过功能；
当肾实质受损，GFR降低到正常人的1/3时， 血中Cr浓度才会明显升高。因此，血Cr测定 不能作为早期反映肾小球滤过功能损害的监 测指标。
①急性肾衰：GFR下降至50%以下，BUN才能 升高,不作为早期诊断指标 ②慢性肾衰：血BUN升高水平反映肾功能损害严 重程度 ➢ 代偿期：血BUN＜9 mmol/L ➢ 失代偿期：血BUN＞9 mmol/L ➢ 衰竭期：血BUN＞20 mmol/L ❖ 肾前性少尿：BUN/Cr＞10:1，经扩容可缓解。
二、远端肾小管功能检测
（一）稀释和浓缩功能试验
原理
正常情况下，远端肾小管选择性地吸收原尿 的NaCl，而不吸收水分，使原尿中的电解质浓 度逐渐降低，此为远端肾小管的稀释功能。在 ADH的作用下，集合管则选择性地吸收水分， 此为集合管的浓缩功能。生理情况下，夜间水摄 入及生成减少，肾小球滤过量较白昼时低，而稀 释-浓缩功能仍在进行，故夜尿较昼尿量少而比 重高。比较昼夜的尿量和比重，可判断肾稀释浓缩功能。
❖ 作为肾外激素的靶器官：ADH
肾脏疾病常用的实验室检测
✓ 肾功能检测
❖肾小球滤过功能 ❖肾小管功能
✓ 尿液检测
❖一般性状 ❖化学 ❖尿沉渣 ❖尿细菌培养
肾功能检查的临床意义
❖ 明确有无肾功能损伤 ❖ 判断肾脏损伤的严重程度和范围（累及肾小
球、肾小管，或两者均累及） ❖ 评估预后 ❖ 指导治疗：调整用药种类、剂量和间隔时间 ❖ 动态观察病情变化及疗效
[参考值] 成人血清：1～2 mg/L
[临床意义]
血β2-MG增高见于： ❖ 肾小球滤过功能损害：
血β2-MG升高比血Cr、BUN、Ccr更灵敏， 可作为早期肾功能损害的诊断指标。 ❖ β2-MG生成增多：IgG肾病、恶性肿瘤等
第二节 肾小管功能检测
一、近端肾小管功能检测
——重吸收功能
❖ 尿β2-MG、α1-MG测定： 血中升高见于肾小球滤过功能受损 尿中升高见于近端肾小管重吸收功能受损
标本留取方法：
① 连续3天低蛋白饮食、禁食肉类、避免 剧烈运动
② 收集24小时尿(甲苯防腐)，测定尿肌 酐浓度（Ucr）
③ 同时取2～3ml抗凝血，测定血肌酐浓 度（Scr）
计算公式： Ucr(μmol/L)×V(ml/min)
➢ Ccr(ml/min)= Pcr(μmol/L)
尿肌酐浓度×每分钟尿量 ➢ 内生肌酐清除率=
❖ 内生肌酐清除率(Ccr) 【原理】 ❖ 体内Cr从肌肉和食物中来。在严格控制饮食和活
动量相对恒定的条件下，其生成量相对恒定。 ❖ 血Cr大部分经肾小球滤出，不被肾小管重吸收，
排泌量也很少，故Ccr能较好地反映肾小球滤过 功能。 ❖ 当GFR下降到正常值的50%，Ccr可明显降低， 故Ccr是早期反映肾小球滤过功能损害的敏感 指标。
血Cr测定受年龄、性别、肌肉量、活动量、 饮食等因素的影响。
[参考值]
❖ 全血Cr： 88.4~176.8μmol/L ❖ 血清或血浆Cr：
男性 53~106μmol/L 女性 44~97μmol/L
[临床意义]
血Cr↑：反映肾小球滤过功能减退，较BUN更准确。 ①急性肾衰：血Cr 急剧升高 ②慢性肾衰：血Cr 升高水平反映肾小球损害严重 程度 ➢ 代偿期 ＜178μmol/L ➢ 失代偿期 178～445μmol/L ➢ 衰竭期 445～707μmol/L ➢ 尿毒症期 ＞707μmol/L
3h尿比密试验：较少应用，意义同昼夜尿比 密试验。
(二)尿渗量(Uosm)测定
[原理]
尿渗量(Uosm)是指单位容积尿液内所含溶质 分子及离子的颗粒数，蛋白质、葡萄糖等对尿 渗量影响小，而对尿比重影响较大，故尿渗量 能更好地反映肾小管稀释-浓缩功能。
[方法]
晚餐后禁饮8～12小时，次晨留尿，并采静脉 血(肝素抗凝)，分别测定尿、血浆渗量。
➢ Uosm及Uosm/Posm均减低，提示浓缩功能受损 ➢ 等渗尿(Uosm/Posm＝1)，提示浓缩功能完全丧失，
见于慢性间质性肾损害，慢性肾炎晚期等。 ➢ Uosm＜200mOsm/kgH2O或Uosm/Posm＜1(低渗
➢指导治疗： ＜30～40 ml/min，应限制蛋白摄入 ＜30 ml/min，噻嗪类利尿剂无效 ＜10 ml/min，速尿无效，透析、肾移植 根据Ccr调整经肾排泄药物剂量和间隔时间
(三)血尿素氮(BUN)测定
[原理] 血尿素氮(BUN)是人体蛋白质代谢的 终产物，由肝脏合成，主要经肾小球滤过
2、血尿素氮↓：
营养不良、低Pr饮食、严重肝病等。
Ccr、Cr、BUN的比较
❖ 判断肾功能损害时Ccr较Cr、BUN更敏感， 可作为早期诊断指标。
❖ BUN/Cr≤10:1 器质性肾衰竭 BUN/Cr＞10:1 肾前性少尿/ 蛋白质分解或摄入过多
肾功能不全分期
Ccr Cr
（ml/min) (umol/L)
❖ 蛋白分解或摄入过多： 高热、上消化道大出血、大面积烧伤、大手术
后、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。去除 上述原因后，血BUN可以下降。
❖ 血BUN作为肾衰透析充分性指标： 以KT/V表示，KT/V>1.0表示透析充分。 K＝透析器BUN清除率(L/min) T＝透析时间(min) V＝BUN分布容积(L)
各种物质经肾排泄的方式
试剂
肾小球 肾小管 滤过 重吸收
肾小管 排泌
评价
菊粉 肌酐 葡萄糖
全部
几乎 全部
全部
对氨马 尿酸、 碘锐特
部分
不 不 全部
不
不
很少
不
大部分 （肾小管 周围毛细 血管）
测定GFR的 理想试剂
基本代表 GFR 肾小管最大 吸收率测定
肾血流量测 定试剂
(一)血肌酐(Cr)测定
血中肌酐(creatinine, Cr)来源：
夜尿增多+比密下降→稀释-浓缩功能严重受损 夜尿增多+比密固定在1.010(等渗尿)→稀释-浓
缩功能完全丧失
尿量少+比密增高且固定在≈1.018，多见于急 性肾炎、肾前性少尿，使GFR减少，原尿生 成减少所致，而稀释-浓缩功能相对正常。
尿量明显增多(＞4L/24h)+比密＜1.006→为 尿崩症的典型表现。
--不适用于老年、儿童、肥胖或消瘦者
[参考值] ➢ 成人 80～120 ml/(min·1.73m2)
➢ 40岁后，每10年Ccr约减少 6.5 ml/(min·1.73m2)
[临床意义]
➢判断肾小球损害的灵敏指标：当GFR降至 正常的50%时，Ccr可降至50ml/min，但 血Cr及BUN仍正常。
血浆肌酐浓度 ➢ 矫正Ccr=标C准cr体× 表面积(1.73m2)
受检者体表面积
➢血肌酐计算法（ Cockcroft公式）：
(140 年龄)体重(kg) 男性：Ccr= ————————————
血肌酐浓度(mg/dl)72 (140 年龄)体重(kg) 女性：Ccr= ———————————— 血肌酐浓度(mg/dl)85