教学查房之四《化脓性脑膜炎》.ppt

病因学
入侵途径
a.呼吸道、皮肤、消化道感染→血液→脑膜微血管 b.邻近组织感染 C.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊 膜膨出
解剖生理基础
中枢神经系统由脑和脊髓组成
a.脑位于颅腔内，一般分为端脑、间脑、中脑、后脑
（脑桥、小脑）、延髓五个部分，习惯上将中脑、脑
桥、延髓合称为脑干
b.端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝体
变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜） 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、 颅内压增高、脑膜刺激征，及化脓性脑脊液 迄今病死率（5％～15％）和后遗症发生率
●
●
高，幸存者中1/3有后遗症
●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差
复习要点
● 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； ● 化脓性脑膜炎的主要临床表现；
结核性脑 膜炎
常升高,阻塞 时低
微混, 毛玻 璃样
+~+++
数十~数百 淋巴为主
增高,阻塞 时显著升 高
减低
病毒性脑 炎、脑膜 炎
正常或升高
多数清
±~++
正常~数百 淋巴为主
正常或稍 高(<1)
正常
情
况
压 力 (kPa)
外
观
潘氏 试验
白细胞数 (×106/L) 数十数~百 淋巴为主
蛋 白 (g/L) 增高 (常>2)
连接而成。
Ⅱ
Ⅳ Ⅶ
Ⅲ
Ⅵ
解剖生理基础
脑室的结构
a.端脑的内腔为侧脑室，通过室间孔与第三脑室相通
b.间脑的内腔为第三脑室，通过中脑导水管与第四脑
室相通 c.脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为 第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通
脑 和 脊 髓 的 侧 面 模 式 图
解剖生理基础
脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜
下丘脑、垂体后叶 低钠血症、血浆渗透压↓ 惊厥、意识障碍、昏迷等
3.脑积水：
非交通性脑积水
炎症渗出物阻碍脑脊液循环
交通性脑积水
炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍 烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满 ，破 壶音等，可致大脑皮层萎缩
4.脑室管膜炎
治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张， 脑脊液始终无法正常化，CT见脑室扩大，确诊需侧脑 室穿刺
治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择
病原菌 流感嗜血杆菌 推荐的抗生素 氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠
肺炎链球菌
脑膜炎双球菌 革兰氏阴性菌 金黄色葡萄球菌
青霉素-G、头孢噻肟钠
青霉素-G 头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素 乙氧萘青霉素（nafcillin）、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛 钠、万古霉素、利福平 氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松 钠
c.中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、出血等 均可引起CSF成分的变化
脑脊液产生、循环途径
侧脑室
脉络丛
室间孔
第Ⅲ脑室
中脑 水管
脉络丛
脉络丛 第Ⅳ脑室 正中 孔 外侧孔
蛛网膜粒 上矢状窦
【蛛网膜下腔】
病理与发病机理
脑膜炎的产生需要经过以下四个过程：
⑴上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染 ⑵致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症 ⑶致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜 ⑷致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变
病因学
流行病学
a.任何年龄，90%＜5岁，尤其＜1岁 流感嗜血杆菌3月～3岁，50% b.呼吸道分泌物或飞沫传播 c.肺炎链球菌多在冬春季发病；脑膜炎双球菌、流感嗜血
杆菌多分别在冬末春初、秋季发病
病因学
小儿发病率高的原因：
1.免疫力低下： 以Ig为例
新生儿 IgM 0 ≤ 3月 50% 1岁 70%
化脓性脑膜炎 (purulent meningitis)
商洛市中心医院新生儿科
目的与要求
熟悉化脑的病因
了解化脑的发病机理及病理改变
掌握化脑的临床表现，典型临床表现
和不典型病例的临床特点
掌握化脑的诊断、鉴别诊断以及治疗
掌握正常与异常脑脊液的判断
讲课主要内容
病因学
病理与发病机理
临床表现 并发症及后遗症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗
⑶显微镜下检查：白细胞计数 成人 0～10×106/L，
婴儿 0～20×106/L ⑷病原学检查：涂片、培养、特异性抗原检测
各种情况的脑脊液改变
情 况 压 力 (kPa) 0.69~1.96 (新生儿 0.29~0.78) 外 观 潘氏 试验 白细胞数 (×106/L) 蛋 白 (g/L) 0.2~0.4 (新生儿 0.2~1.2) 糖 (mmol/L) 其 他
病理与发病机理
脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿； 闭塞性小血管炎。
并发症及后遗症的病理：
硬膜下积液（积脓） 脑积水：(交通性或非交通性) 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）
临床表现
各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿; 感染、颅内压↑、脑膜刺激征与年龄关系较大 起病急，起病前有上感等前驱病史
糖 (mmol/L)
其
他
真菌性脑 膜炎
高或很高
不太清
+~++
减低
加墨汁涂片 可见发芽酵 母菌或隐球 菌,真菌培养 阳性
脑脓肿、 脑肿瘤
常升高
清或不 太清
-~++
正常~数百
正常或稍 高源自文库
正常
中毒性脑 炎
较高
清
-~+
正常
正常或稍 高
正常
高热 惊厥
正常或稍高
清
-
正常
正常
正常
诊断
1.早期诊断是保证获得早期治疗的前提：脑脊
透过血脑屏障
2.疗程：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疗程10～14天；
脑膜炎双球菌疗程7天；金葡、绿脓杆菌感染者3
周以上。
治疗
3.病原未明：针对常见病原菌选药
⑴首选抗生素类: 头孢三代类 (单用一种），如
头胞噻肟钠；头胞三嗪（头胞曲松，菌必治）
⑵备选抗生素类： ①青霉素+氯霉素
②头胞噻甲羧肟
③头胞呋肟
病原已明确：
病理与发病机理
→ → 炎症渗出物覆盖→ → →
全部脑组织 脑膜、脑室 脑底、脑沟 脊髓
→ → → → →
→ → → →
血管痉挛→ 缺血缺氧→ 脑水肿 → → 颅内压↑→
→意识障碍 → →惊厥 → →临床表现 →神经损伤等→
病理与发病机理
细胞因子诱导的炎症反应 持续存在 脑脊液无菌后仍
后遗症的原因之一
鉴别诊断
1.结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展，结核接触史、 PPD阳性、脑外结核灶，CSF改变特征
2.病毒性脑膜脑炎：感染中毒症状不突出，病程自限；
CSF改变特征；
3.真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压
更严重，CSF改变特征
治疗
一、抗生素治疗
1.用药原则：早期，足量，疗程够，静脉用药，易
脑膜炎刺激征
脑膜刺激征
新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎

体温波动 颅内压增高不明显 惊厥不典型 脑膜刺激征不明显
并发症及后遗症
1. 硬脑膜下积液
①发生率： 30～60%患儿可发生，加上无症状者可高
达80%
②好发年龄及感染细菌：＜1岁，4～6月多见，以肺
炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见
● 3月以下婴儿化脑的表现特征；
●化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；
● 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。
再见
并发症及后遗症
③两个特点：
治疗过程中体温不退或退而复升；
再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等
④作头颅CT、头颅透光检查等
⑤硬膜下穿刺放液检查：硬膜下积液＞2ml pr≥0.4g/L ⑥可发生于及时得到正确治疗的患儿，机制尚未明确
颅骨透照试验
2.ADH异常分泌综合征
炎症累及
脑性低钠血症
30~50% ADH不当分泌 加重脑水肿，
a.由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜
b.硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，称硬膜下隙； 蛛网膜与软膜之间有较宽大的腔隙，称蛛网膜下腔
脑－脑膜－颅骨的结构关系
解剖生理基础
脑脊液(CSF)由脉络丛上皮细胞分泌产生
a.充满在脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔和血管周隙
b.有营养和保护脑与脊髓、调节颅内压力的作用
临床表现
1.感染中毒及急性脑功能障碍症状
突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障 碍,30﹪伴惊厥。
脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀点瘀癍和休克
临床表现
2.颅内压增高
头痛、呕吐,呼吸不规则，瞳孔不等大 小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大
3.脑膜刺激征
颈强直：最常见
Kerning
Brudzinski
脑膜炎刺激征
正常
清
-
0~10 (小婴儿0~20)
数百~数千,常 数千,偶尔 <100,多核为 主
2.8~4.5
化脓性 (细菌性) 脑膜炎
高
混浊
++~+++
增高或明 显增高
明显减低 (<2.2)
涂片、培养 可发现细菌， 氯化物多降 低 涂片可发现 抗酸杆菌, 培养结核菌 阳性，氯化 物明显降低 病毒抗体阳 性,病毒培 养时有阳性
3-4
2-3 2-3 2-3 3-4 1-2 1-2 2-3
二、对症治疗
1.激素治疗：除流脑外，与抗生素同时应用， 地塞米松0.5～1mg/kg.d，2～3天，<7天； 2. 水、电解质平衡； 3. 高热 、惊厥、休克等处理。
4. 颅内高压治疗： ① 甘露醇0.5～1g/kg，q4h；5天 ② 利尿； ③ 激素。
5.各种神经功能障碍
耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫等。
实验室检查
1.外周血象：20～40×109/L，中性为主
2.血培养
3.皮肤瘀点、瘀斑涂片
4.头颅CT
5.脑脊液检查
实验室检查
脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括:
⑴常规分析：外观、压力、蛋白定性 ⑵生化分析：蛋白定量 0.2～0.4g/L 糖定量 氯化物 2.8～4.5mmol/L 110～120mmol/L
IgG
60～70% （母供）
最低
60%
2.屏障功能差： 如BBB生后3月发育，1岁才接近成人。
病因学
病原菌：
a.常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。 b.与年龄有关:
新生儿<2月 G-(大肠杆菌,绿脓杆菌)、金葡、B溶(国外多见)
2m-12y >12y 流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。
新生儿脑膜炎
抗生素的用量及用法
抗生素 青霉素 氯霉素 剂量（kg/d） 40万-60万U，最大80万U 50-100mg 用法（次/d） 3-4 全量一次
氨苄青霉素
美洛西林钠 庆大、妥布霉素 丁胺卡那霉素 头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟
200-400mg
100-250mg 4-6mg 15-20mg 100-200mg 100mg 100-200mg 100-150mg
概述 introdution
① 定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为 主的中枢神经系统感染性疾病。 ② 临床特征:发热、惊厥、意识障碍、颅内压增
高、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变。
概述 introdution
③ 发病情况：是小儿时期常见的最严重的感染性疾 病之一。 具有高发病率、高病死率和容易合并严重并发 症的特点。 不同地区、不同季节和不同人群发病率有所不同。
液检查是确诊化脑的主要依据
a.任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高压或脑
膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。
b.有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿
诊断
2.明确病原是有效治疗的保证
寻找病原菌：CSF涂片、培养（药敏）、特
异性抗原检测；约15～20%病原未明
3.结合病史，临床表现、体征，脑脊液改变
特征，相关病原学依据
三、并发症治疗：
1.硬脑膜下积液：穿刺放液，20～30ml/次，可注入
抗生素；外科处理 2.脑室管膜炎：侧脑室引流减压； 脑室内注射药物：PNC 0.5～2万u/次； 氨苄青 50～100mg/次，5～7天 3.脑性低钠血症 4.脑积水：主要依赖手术治疗
对本病的几点基本认识
●
由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病