功能和立体定向神经外科新进展-35页PPT资料

• 病人大都是在全麻下手术，根据导航系 统进行手术人路，颅内病灶在手术过程 中，通过红外线扫描三维显示器上实时 显像，了解肿瘤的位置和手术径路。如 果术中发生脑肿胀，脑脊液流失或脑组 织切除，都会影9向“导航”的精度，因 为此三维重建是反映术前的解剖位置， 目前计算机工作站不能作实时计算分析。
• 近几年，随着影像技术和设备的不断改进，在 原有导航手术的基础上，又出现了术中实时扫 描影像导航手术和功能性影像导航手术。其中 具有代表性的是术中导航手术 (intraoperativeMRI ，iMRl) 和功能性导航手 术(Functional MRI，fMRl)来弥补术中目标移 位。
• 因此单纯依靠解剖性MRI图像资料来判断各功 能区具有较大盲目性，而利用fMRI又称MRI功 能成像，包括弥散加权成像、灌注加权成像和 MR波谱成像。它可以反映脑梗塞超急性期细胞 内水分子变化、微血管内局部相对脑血流容积 (rCBV)变化和脑细胞能量代谢的变化。fMRI确 定功能区的原理是利用fMRI灌注加权成像，通 过特殊扫描序列，反映脑局部顺磁性脱氧血红 蛋白含量的变化，根据局部T1、T2信号发生变 化，通过计算机统计分析，描绘出信号时间曲 线，从而判断出运动、感觉、语言等功能区。
• 计划：外科医师通过计算机工作站作出 手术计划，包括抵达脑内目标点之间的 轨迹，如果行脑瘤切除可在图像片上将 其轮廓勾描出来。
• 手术：如以光学数字化仪为例，手术日 病人进入手术室后，将病人头部置于最 理想位置，用头架作骨性固定(Mayfield 头架)，以防头部移动，医师用探针或装 有LED镊子、吸器管、剥离子等在病人头 皮上每一个标记物对准重合，进行“配 准”(registration)，输入计算机工作 站作数字处理，使术前CT或MRI图像上每 一个标记物和头皮上的标记物相一致， 这样便将病人术前扫描图像和手术时相 结合融为一体。
• Alexander总结iMRI引导下立体定向手术 158例，其中开颅切除颅内肿瘤及血管性 病变68例，认为iMRI导航手术对位于脑 室旁，重要血管周围、颅底等部位的病 灶，尤其是边缘不规则的病灶切除具有 明显的优点。但他同时指出，由于手术 时间的延长和手术无菌区污染的可能， 增大了患者术后感染的危险性。
疼痛
立体定向ห้องสมุดไป่ตู้科
• 包含三个部分：
–立体定向神经外科； –立体定向放射外科； –立休定向辅助显微外科。
立体定向神经外科
• 利用立体定向仪上固定系统和导向系统 将手术器械或特殊装置送人脑内预定靶 点进行毁损、慢性电刺激、脑内神经细 胞介质测定或进行脑组织移植等，使病 人神经系统和内分泌系统的功能失调性 症状改善，对脑功能或脑内某些疾病进 行治疗和病因学研究。
– 肝豆状核变性（Wilson disease WD） – 慢性进行性舞蹈病(Huntingtons Disaease HD) – 帕金森氏综合症(Striationigral Degeneration
SND) – 橄榄体-桥脑-小脑萎缩(Olivopontocerebellar
atrophy, OPCA) – 进行性核上性麻痹（Progreccive supranuclear
palsy, PSP） – 多动穗语综合症（Multtiple tics-coprolalia
syndrome） – 舞蹈病
癫痫
•按照吴逊和沈鼎烈关于难治性癫痫的定义: (临床迁延>2年，发作频繁>4次/月，最大剂量AEDS及有 效血药浓度， 最大可耐受毒副作用； 程度较轻， 但严重影响日常生活、学习与工作
• fMRI 导 航 手 术 是 立 体 定 向 手 术 的 新 领 域——功能性影像导向手术，因fMRI普 及率高、价格适中、良好的分辨能力， 被广泛应用于肿瘤的定向活检及导航手 术、癫痫外科、疼痛、立体定向放射外 科等各领域。
• Maldijian指出：传统的脑功能区的定 位多依靠术前影像学资料的解剖学标志， 但功能区周围的病灶推移、水肿等往往 使这种评估并不可靠，而且许多学者研 究发现，功能区特别是语言功能区具有 很大的个体差异；一些靠近功能区缓慢 生长的先天性肿瘤或AVM等可以引起功能 区再生和重组现象；位于功能区的浸润 性生长的肿瘤其边界与功能区有交错； 一些被检者发现有额外的同侧或对侧的 新的功能区。
功能神经外科概论
• 功能神经性疾病：由于中枢神经系统代 谢和神经传导异常，引起的运动，精神， 感觉等方面异常的一类疾病。常见有运 动性疾病，精神病，癫痫，疼痛性疾病 等。
常见的功能神经疾病
一 运动性疾病
• 帕金森氏病 • 肌张力障碍
– 痉挛性斜颈 – 扭转痉挛 – 手足徐动症
• 痉挛状态
• 其它锥体外系疾病
有框架立体定向系统
–目前临床上应用的脑定向仪定向仪不但精度 高 ， 使 用 方 便 ， 并 且 能 与 X 线 、 CT 、 MRI 、 DSA相配套。
• 国外：
–Leksell定向系统：Leksell-G型定向仪，除了具备常 规应用功能外，还可配合立体定向放射外科和显微外 科工作，有激光导向装置。
• 2019年6月Alexander及其同事施行了首例iMRI 引导下的立体定向手术，为1例胼胝体胶质瘤 患者行定向活检。
• iMRI导航手术方法术前患者仍按常规带 外标记点行普通MRI扫描，并行三维重建， 术中配准后进行导航手术。直至手术者 认为肿瘤绝大部分切除并须对周围结构 和残存肿瘤做进一步了解，将病人送人 手术室的开放式MRI室内行T1加权、T2加 权及增强后T1加权成像，所得图像资料 经图像处理系统行三维重建后，转至导 航工作站。术者根据术中实时图像资料 可及时调整手术方案，经重新配准后继 续手术。
–BRW／CRW定向系统等，
• 国内：
–ASA-602定向仪、UFl定向仪、FY85Ⅱ型、PJ4型定向 仪、XZ—V型定向仪。过去用X线方法导向已基本停止， 目前均采用CT、MRI、DSA影像导向下进行立体定向术。
无框架立体定向手术
• 1986年Robert等发明，术中引导或导航。 • 目前数字化仪种类有：
–声波数字化仪 –遥感关节臂 –光学数字化仪 –电磁数字化仪等，
神经外科导航手术工作原理
• 标记：术前进行标准头颅CT或MRI扫描前， 病人头皮上至少放5个易识别的标记物， 扫描后资料可通过光缆、磁盘、光盘及 数字化形式输入至计算机工作站，根据 这些资料进行三维重建，包括面部结构 的重建，于是手术之前把这些标记物标 定在病人的CT或MRI图像上去。