妇科肿瘤课堂讲义

妇科肿瘤总论

一、常见妇科肿瘤

一、概述

宫颈癌是最常见的妇产科恶性肿瘤

最常见的肿瘤类型是鳞状上皮癌

细胞学（pap smear ）仅仅是一种筛查手段，确诊宫颈癌需要通过活检。

放射治疗和手术都是有效的治疗手段

治疗的目标：治愈，除了晚期癌症。

二、症状：

1、异常的阴道出血，常在性交和接触后

（1）最典型的症状：早期为间断性无痛性的阴道出血，常在性交和接触后；晚期为不规则阴道出血，出血次数频繁，持续时间延长，如癌肿侵及大血管可出现大出血。年青患者可表现为经期延长，经量增多；老年患者则常为绝经后出现不规则阴道流血。外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。

2、异常阴道分泌物：水样白带和血性白带，腥臭（经常被病人忽视），晚期病人因癌组织坏死伴感染，可有大量泔水样或恶臭样白带。

3、也可无症状而仅有Pap smear

4、晚期进展可出现下肢和侧腹疼痛，膀胱或直肠受累时多数病人出现排尿困难、尿血、直肠出血或便秘。

5、远处的转移：持续性的双下肢的水肿或单侧的水肿是晚期宫颈癌和复发性宫颈癌的主要症状。（由于淋巴或静脉阻塞）

三、体征：

阴道：粘膜和穹隆

宫颈：有无糜烂、肿块或溃疡、啤酒桶样改变（barrel-shaped)（中间粗，两头细）

子宫：大小，活动度

宫旁有无侵犯：与宫颈癌的分期相关

1、大体表现：

外生性exophytic lesion ：菜花样，乳头状，组织脆，易出血，多累及阴道，较少浸润宫颈深层组织及宫旁组织。

内生型：啤酒桶样改变，癌灶浸润宫颈深层组织及子宫狭部。宫颈表面光滑或仅有轻度糜烂，宫颈扩张、肥大变硬，

常累及宫旁组织。

小的可见的浅表溃疡，在宫颈处形成石样外生性包块，随放疗消退慢

溃疡性：癌组织合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口样，癌组织侵犯部分或甚至取代宫颈，多为晚期

四、实验室诊断

1、Pap smear：细胞学检查,是目前最常用和最有效的筛查方法：

从宫颈上皮刮取脱落细胞，必须采集到全部的临界区（T zone），以免产生假阴性

同时需取到宫颈内口的细胞（药签和细胞刷）

采集后立即固定以防在空气干燥影响检查结果

pap smear 仅是一种筛查方法，确诊需要靠阴道镜下的活检

2、阴道镜检查和目标活检

一个满意的阴道检查应该包括完整的T zone 1和病变的所有部位

异常区域：白色上皮变，镶嵌的区域，点状区域要进行选择性的点状活检。

3、宫颈管内口刮除术

1宫颈外口的鳞柱交界区随雌激素水平变化而变化，在原始鳞柱交界部和生理性鳞柱交界部间形成的区域叫做移行带区（transformation zone）,为宫颈癌的高发部位。

4、宫颈锥切：对早期宫颈癌的诊断有重要价值

宫颈锥切术的指征：

病变不能完全看清楚

ECC阳性

Pap smear和活检的结果不吻合

活检显示为微小浸润型鳞状上皮细胞癌

pap smear仅仅是筛查的手段, 明确诊断要靠活检，

为宫颈癌及癌前病变确诊的依据。

（1）组织学分型：

鳞状细胞癌Squmous cell carcinoma ( SCC) 280%

腺癌Adenocacinoma 10%-15%

其他5%-10%

五、癌症的转移

1、转移的途径：多为直接蔓延及淋巴转移，血行转移少见（晚期可转移到肺、肝、骨胳）

早期或显微镜下阴道粘膜的转移（出现于可见肿瘤形成之前）

子宫下段肌层或宫颈体转移，尤其是宫颈内口发生的肿瘤

宫旁的淋巴系统3转移（闭孔，髂内，髂外淋巴结）

直接转移到邻近或宫旁结构，到达闭孔筋膜或真骨盆壁，侵及膀胱或直肠，可形成膀胱阴道瘘或阴道直肠瘘。

六、分期：国际妇产科联盟（FIGO）临床分期

1、手段：

彻底的阴道检查

直肠阴道检查

静脉肾盂造影

超声或CT

宫颈癌是妇产科中唯一通过临床进行分期的恶性肿瘤，其他的肿瘤都是通过手术分期，滋养细胞肿瘤除外。

2、分期：

Stage 0: 原位癌（浸润前癌），局限于上皮内

Stage 1: 肿瘤局限于宫颈（爱扩展到宫体，不影响分期）

IA：只在显微镜下可辨认，注意要在锥切的基础上确诊

Ia1: 显微镜下证实侵犯基质的微小病变，间质浸润深度小于3 mm ,宽度小于7mm

Ia2:显微镜下浸润，深度3-5mm 宽度小于7mm

可以保留生育能力

IB:肉眼可见浅表的浸润癌，局限于宫颈

Ib1: 病灶小于4cm3

Ib2: 病灶大于4cm3

Stage2:肿瘤超过宫颈但不到盆壁或下1/3 阴道

IIA：宫旁不受累

IIB; 宫旁受累

Stage 3:侵袭盆壁或阴道1/3，有由肿瘤可引起肾盂积水或无功能肾

IIIA：盆壁不受累

IIIB：盆壁受累

Stage4超过真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜

IV A 到达邻近器官（膀胱粘膜或直肠粘膜浸润）

IVB 超出真骨盆，到达远处器官

七、如何评估病人？

1、年龄：治疗方案虽病人年龄的不同而有所不同，是否保留生育能力

2、婚姻状况

3、生育史

4、社会史：性活动，社会角色

5、家庭状况：孩子，伴侣，父母

6、过去的用药史

2鳞状上皮分化，细胞间桥、无腺体分化或粘液分泌为病理诊断要点。多发于鳞柱交界区，老年妇女可发生在宫颈管内。3一级淋巴转移包括：宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结

二级淋巴结包括腹主动脉旁淋巴结