关于整合城乡居民基本医疗保险制度的

关于整合城乡居民基本医疗保险制度的

实施意见（试行）

（第8稿草拟稿）

各市（州）人民政府，贵安新区管委会，省人民政府各部门，省级各直属机构：

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发“2016”3号）、《国务院医改办关于进一步做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》（国医改办发“2016”3号）和《中共贵州省委贵州省人民政府关于加快推进卫生与健康事业改革发展的意见》（黔党发“2016”27号）的要求，加快推进我省城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度整合，结合我省实际，现提出以下实施意见：

一、总体要求

遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，在现行管理

体制不变的前提下，以整合基本制度政策为重点，以市级统筹为基础，逐步实现覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一（以下简称‚六统一‛），推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，确保服务和待遇得到提升，大力促进我省全民医疗保险体系持续健康发展。

二、基本原则

（一）统筹城乡、促进公平。统一城乡居民医保制度，逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，助力健康扶贫、促进精准脱贫。

（二）结合实际、稳妥实施。把握总体政策的统一与具体措施的灵活，立足各地经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。

（三）协同推进、注重衔接。整体谋划，突出医保、医疗、医药‚三医‛联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，发挥整合效应。

（四）创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，可采取政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与

基本医保经办服务。

三、主要目标

逐步建立全省‚六统一‛的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。2016年底前统一覆盖范围，2017年6月底前统一定点管理、统一基金管理，2017年9月统一筹资政策，2018年1月1日统一医保目录、统一保障待遇，并结合实际修改完善相关政策。

四、主要任务

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照统筹地区规定参加城乡居民医保，促进应保尽保，不得重复参保。

（二）统一筹资政策。城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持和资助。按照筹资标准、保障水平与经济发展水平相适应原则，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费标准，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的动态调整机制。原则上，从2018年度开始，各统筹地区城乡居民实行统一的个人缴费标准和各级财政补助标准，学生、儿童与成人缴费标准一致。

城乡医疗救助保障对象中符合医疗救助资助条件的困难群众，由民政部门按我省医疗救助政策有关规定给予资助。城乡医疗救助保障对象中属于农村计生‘两户’家庭成员的，其参保个人缴费部分由卫生计生部门给予全额资助。对其余农村建档立卡贫困人口，其参保个人缴费确有困难的，由县级人民政府按照脱贫攻坚规划整合相关资金给予资助。

城乡居民医保实行年缴费制度，原则上每年9月至次年2月为下一年度的参保缴费期。新生儿按统筹地区规定办理城乡居民医保参保缴费手续，自出生之日起享受相应的基本医疗保险待遇。

（三）统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡、确保整合后基本医疗保障待遇总体不降低的原则，综合考虑经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。统一实行级差报销补偿政策，拉开不同级别定点医疗机构间的起付线、报销比例差距，适当提高中医药服务医保支付比例，进一步向基层倾斜，实行转诊制度，引导合理就医流向。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。保留整合前的按病种重大疾病保障等特殊保障政策。

1.门诊统筹：包括普通门诊（含一般诊疗费）、慢性病门诊、

特殊病种大额门诊(门诊大病)。实行门诊统筹，统一门诊政策待遇。

2.住院统筹：包括一般住院（含住院分娩）。设立省、市、县、乡级定点医疗机构的待遇标准限值，各级起付标准和报销比例分别为：省级不高于1500元、不低于50%，市级不高于800元、不低于60%，县级不高于400元、不低于70%，乡级不高于100元、不低于80%。各统筹地区结合实际制定本统筹区域定点医疗机构医保支付标准。

3.城乡居民大病保险：2017年9月底前，各统筹地区制定出台城乡居民大病保险统一的保障政策，在基本医疗保险报销范围基础上，进一步扩大大病保险的报销范围，对城乡困难群体实行降低起付标准、适当提高报销比例等倾斜性支付政策，不断提高保障水平；切实落实‚一站式‛结报。

（四）统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，确保整合后基本医疗保障范围总体不缩小，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，制定全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，做到有增有减、有控有扩、种类基本齐全、结构总体合理。2017年10月底前完成具体目录制定,2018年1月1日执行新的医保

目录。

（五）统一定点管理。2017年6月底前，制定出台全省统一的定点医疗机构管理指导意见。各统筹地区结合实际制定定点医疗机构协议管理办法，负责组织专家评估和管理监督等，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态管理机制。非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点管理政策。将政府办基层医疗机构及社会资本举办的承担基本医疗卫生服务的社区卫生服务机构，纳入城乡居民医保定点管理。

（六）统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。城乡居民医保基金实行市级统筹，纳入财政专户，实行‚收支两条线‛管理，基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占或挪用，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。基金使用坚持‚以收定支、收支平衡、略有结余‛的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。经办机构要在收到申报资料30日内，将应支付费用足额拨付到定点机构。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险。城镇居民医保基金和新农合基金应当建立各级政府缺口分担机制，当期出现缺口的，应由所统筹地人民政府按规定解决。2017年6月底前，出台统一的城乡居民医保基金管理办法。

五、提升服务效能