2015甲状腺癌NCCN指南中文版

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有报道表明:甲状腺癌的术前确诊率仅占 32.4%~45.3% ,术前精确诊断比较困难。
对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹(声音 嘶哑)、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固 定或表面不平或肿大压迫气管,临床上诊 断甲状腺癌不易漏诊,遗憾的是此类病人 仅占甲状腺癌的一小部分。
五 甲癌的诊断与鉴别诊断
• • • • • • • • • • • 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑,有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外,还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。 如有下列表现者,应考虑为甲状腺癌: (1)男性与儿童患者,癌的可能性大。 (2)短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出 血。 (3)产生压迫症状,如声嘶或呼吸困难。 (4)肿瘤硬实,表面粗糙不平。 (5)肿瘤活动受限或固定,不随吞咽上下移动。 (6)颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体
可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。
甲状腺癌的症状与体征
• (2)滤泡性腺癌
• 本病约占甲状腺癌的15%-20%,可见于任何 年龄,平均年龄较 乳头状腺癌高,多见于中 年女性。恶性程度较高,易发生远处转移,以 血行转移为主,常转移到肺和骨。原发瘤一般 较大,多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生, 多为较晚期的表现。
X线检查
• 颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内
钙化(砂粒体)灶、气管受压和移位情况。
吞钡检查,有助于了解食管是否受累。
• 胸片检查,能发现上纵隔和肺的转移。
对于有压迫症 状的肿物、巨 大结节或胸骨 后甲状腺结节, 指南也推荐选 择CT或MRI等 影像学检查。
实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能 状态及评估恶性可能性的方法
海绵状结节(微囊状成分>50%) 直径≥2.0cm
细针穿刺结果的分类
• 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质 的最佳选择。
• 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结 果分为6种:(1)良性;(2)未确定的滤泡状病 灶;(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤;(4)可疑 恶性;(5)恶性,如乳头状癌、髓样癌和未 分化癌;(6)不够诊断或无法诊断。
甲状腺癌的症状与体征
• (4)未分化癌
• 未分化癌又称间变癌,是一种高度恶性的肿瘤, 约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般在 60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特 征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳 嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见 甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块,质硬、固 定、边界不清,广泛侵犯周围组织。 • 颈部淋巴结转移率高,常发生血道转移。
注意
• 有的病人甲状腺肿块不明显,因发现转移 灶而就医时,应考虑甲状腺癌的可能 • 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征(MEN—2)的可能。
• 对于合并家族史和出现腹泻,颜面潮红, 低血钙时注意不要漏诊。
五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断
• 1.乳头状癌 • 2.滤泡状腺癌 • 3.未分化癌 • 4.髓样癌
2013年NCCN指南的病理分型
1.乳头状癌
2.滤泡状癌
3.Hürthle细胞癌 4.髓样癌
5.未分化癌
乳头状癌
滤泡状腺癌
• 约占成人甲状腺癌的60% 和儿童甲状腺癌的全部, 多见于30~45岁女性,恶 性程度低,约80%肿瘤为 多中心性,较早出现颈部 淋巴转移,预后较好。 • 约占20%,肿瘤生长较快, 属重度恶性,且有侵犯血 管倾向,33%可经血运转 移到肺,肝,骨及CNS。
• 发病率每年增加6.2%!(美国数据) • 重视:5~15%的甲状腺结节是癌!
在女性恶性肿瘤中上升惊人!
来自《CA Cancer J Clin》的最新数据
(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)
• 与乳腺癌相比,甲状腺癌的发病率上升迅 猛,2012年发病人数较2011年猛增了17.6%, 占所有女性恶性肿瘤的5%(2011年占4%), 女性发病率是男性的3倍。其中,2012年较 2011年,男性增加了15.5%;女性则增加了 18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数 据比较,发病人数增加了4.99倍。近10年来, 发病率女性每年增加7.3%,男性每年增加 6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增 长最快的一种恶性肿瘤!
甲癌的流行病学特征
• 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%-1% 。
• 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计,

甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。
• 3 女性多于男性,一般为2~4:1,

发病年龄一般为21-40岁,以40岁左右中年人
居多。
二 甲状腺癌的病因
• 甲状腺癌的病因尚不明了,可能与下列因素有关:
四 甲状腺癌的症状与体征
• 1. 甲状腺内触及肿块,质硬且固定,表面不平 是各型甲状腺癌的共同表现。
2.未分化癌除肿块增长明显外,还伴有侵犯周围 组织特性,晚期常引起声嘶,呼吸及吞咽困难, 以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯 颈丛出现耳,枕,肩等处疼痛和局部淋巴结及 远处器官转移等表现。
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D.
Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14(2009).
甲状腺癌的症状与体征
• 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床 特点:
• (1)乳头状腺癌
最常见,约占甲状腺癌的60%~70%,女性和40岁以下患者较多。 恶性度低,病程发展缓慢,从发现肿块至就诊时间,5年以上者 占31.8%,病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发,原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、
甲状腺和颈部超 声,包括颈正中 和颈外侧部
考虑声带流动 的评价
综合考虑胸部 X线
位置固定,体积 较大,及胸骨后 甲状腺肿应用 CT/MRI
临床表现
后处理
基础血清降钙素水平 测定 RET原癌基因的突变 外显子 10,11,13-16
首次甲癌术 后确诊的髓 样癌
颈正中和颈外侧部超声检查
诊断步骤 细针穿刺或中 心部活检发现 血液计数检 查 血清钙水平测 定
• 大约有10%的病例(特别在儿童患者)首发体征 是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结 节,质地坚硬,B超检查结节直径>1cm,实体性, 可以与外周组织清楚区分。 • 核素扫描为冷结节。 • 在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌,表 现为单个突出的,体积庞大的,坚硬的,区分于 外周组织的结节。
髓样癌 未分化癌
• 约占15%,多见于70岁左 右老年人,发展迅速,约 50%早期便有颈淋巴结转 移,高度恶性,预后很差。
扩散与转移

1.甲状腺内扩散:甲状腺有丰富的淋巴网,肿 瘤可在腺体内扩散。 2.甲状腺外扩展:突破甲状腺包膜,侵犯甲状 腺周围组织,如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。
3.淋巴结转移:常可转移至颈深上、中、下组 淋巴结,以中,下组为常见;喉前淋巴结,喉返神经淋 巴链,锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 4. 远处转移:甲状腺癌常可发生远处转移, • 以肺转移最多,其次为骨转移。
一 概述
甲状腺癌
• 在最新一期《CA CANCER J CLIN》(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿 瘤杂志)杂志上,美国癌症协会发布了 2012年美国癌症统计数据,其中,女 性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤 为令人关注。
发病率增高最快的实Leabharlann Baidu癌
• The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
• (1)放射线照射的致癌作用: (2)良性甲状腺病变癌变:如甲状腺瘤和 结节性甲状腺肿。 (3)内分泌紊乱:甲状腺乳头状腺癌与 TSH关系较为密切。 (4)遗传因素:甲状腺髓样癌可能与染色 体遗传有关。
甲状腺癌的发病机理
三 关于Thyroid carcinoma 的病理分型
传统第七版《外科学》
正常甲状腺 甲状腺腺瘤
甲状腺癌
甲状腺癌的症状与体征
• 1、甲状腺肿大或结节。为常见症状,早期发现甲状腺内有 • 坚硬之结节,可随吞咽上下移动。 • 2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管,使气管移位,并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 可产生呼吸困难或咯血;当肿瘤压迫食管, 可引起吞咽障碍;当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。 • 3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结, • 该处可摸到肿大淋巴结。
洞悉现在 发现未来
——2015年NCCN甲状腺癌诊治指南解读
目录
• 一 甲状腺癌概述 • 二 甲状腺癌的病因 • 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的 病理分型 • 四 甲状腺癌的症状与体征 • 五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 • 六 甲状腺癌的分期 • 七 甲状腺癌的治疗与随访
甲状腺癌的症状与体征
• (3)髓样癌
• 本病约占甲状腺癌的5%-10%,较少见,常易误诊为未分化癌。
甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊,病程10天至20 年不等,部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适, 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状, • 少数患者有远处转移症状。 • MTC来源于滤泡旁细胞(C细胞),能产生降钙素(CT)、前 • 列腺素(PG)、5-羟色胺(5-HT)、肠血管活性肽(VIP)等。 • 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 • 的表现。

Hürthle细胞癌
Hürthle细胞癌也被称为嗜 酸性细胞癌,是滤泡性甲状 腺癌的一种变异,且与滤泡 状癌预后类似。 • 156 Hürthle细胞癌的处理与滤 泡状癌基本相同,除了以下 几点: • (1)经常发生区域淋巴 结转移 • (2)Hürthle细胞癌转移 灶很少发生碘浓聚
• 来源于滤泡旁降钙素分泌 细胞(C细胞),细胞呈 巢状或囊状,呈未分化状, 瘤内可有淀粉样物沉积。
细针抽吸细胞学检查 (FNA)
FNA适应证
B超表现
实性结节 B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素 囊实性结节 B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素 单纯囊性结节 颈部可疑淋巴结 直径≥1.5cm 直径≥2.0cm 不建议穿刺 穿刺淋巴结和(或)相关结节
细针穿刺适应证
直径≥1.0cm 直径≥1.5cm
未分化癌
FDG-PET-CT扫描
头,颈,胸,腹部及骨盆CT 扫描
甲状腺癌扫描
• 99mTc或131I同位素扫描,一般可将甲状腺结节分 为四类:
• ① 热结节:多见于自主性毒性甲状腺肿。
• ② 温结节:表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。
• 研究发现,TSH水 平越高,患分化 型甲状腺癌的风 险也越高。 • 若TSH水平低,应 行131 I显像并重 视其中的温结节 和冷结节。
1.甲状腺和颈部超声 检查
乳头状癌 的诊断
2.位置固定,体积较大,及 胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI
3.考虑声 带流动的 评价 4.综合考虑胸部 X线
滤泡性癌 或滤泡性 病变的诊 断
ATA及NCCN指南的推荐
• ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患 者影像检查首先选择B超。 • 而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查 及13’I显像是甲状腺结节评估的综合依据。 • 细针穿刺细胞病理学检查(FNA)是确诊的 重要手段。
彩色多普勒超声
• 彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具 有重要地位,其优点是简便易行、无损伤、 可重复对比,能相当准确地区分囊性、实 性、混合性结节,符合率达90%。对于甲状 腺癌的诊断虽不具有特异性,但通过结节 的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、 血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋 巴结,也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊 断
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