坏死性筋膜炎.
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3 临床检查
① 血液检查:白细胞 1.8-3.2万/L,最高 可达4.22万/L,中性白细胞可达91-98%,细 胞核左移及细胞中出现中毒颗粒。红细胞数量
下降,血红蛋白减少,血小板减少。肝肾功均
可出现异常。电解质紊乱:钙离子下降、血糖 升高、白蛋白下降等。②尿常规:PH值升高, 蛋白尿(+++),尿糖升高。③生化检查: 电解质紊乱、血钙下降、血糖升高、白蛋白下 降、血清肌酐上升。④X线检查:局部拍片, 可观察气体扩散范围,有助于手术彻底引流。 ⑤B超:可检查阴囊,诊断和评价感染的程度, 并可区别睾丸断裂、血肿、扭曲、脓肿、睾丸 炎等引起的阴囊病症。⑥ 断层扫描
坏死性筋膜炎
成都中医药大学附属医院 赵自星 成都中医药大学研究生院 井晓峰 刘雄 伍静
坏死性筋膜炎(Necrotising Fascitis NF) 是一种以侵犯浅深筋膜为主,并累及皮肤皮下 组织为特征的一种复合性急性感染性疾病。全 身各部位均可发病,儿童以臀部、腰部为主, 成人则多见于腹部及会阴部。NF是一种极不常 见,而严重感染性疾病,表现为发病急、进展 快、病情重。NF常易误诊,易造成严重的并发 症和后遗症。早期发现、及时治疗,预后良好。 因此应引起我们的重视。
膜广泛坏死
紫,有浆液、 疮
血性渗液
细 菌 学 嗜氧链球菌、 需氧和厌氧 A组链球菌 产气夹膜杆 绿脓杆菌、
金黄色葡萄 菌混合感染
菌或其他梭 金葡菌
球菌、变形
状芽孢杆菌
杆菌
七 治疗
1 治疗原则:全身与局部、中医与西 医、手术与药物相结合,其中手术及时 彻底引流最为重要。
2 全身治疗:①抗生素 现有的抗生素, 应对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素,一般采用 2-3联,如甲硝唑、头孢类、林可霉素类,也 可用红霉素、氯霉素等;②支持疗法:输全血、 大量白蛋白;③纠正电解质紊乱、维持酸碱平 衡;④防止血糖升高,必要时应用胰岛素;⑤ 激素:在强有力的抗生素作用下,可选用适量 的激素,如泼尼松、氢化考的松、地塞米松等 抑制炎症的发展;⑥中药治疗:中药对NF的控 制、促进愈合有益。早期可选用仙方活命饮、 龙胆泻肝汤、五味消毒饮抑制炎症的发展。中 期患者出现意识障碍可选用安宫牛黄丸、紫雪 丹、至宝丹,恢复期选用八珍汤和四妙散加味。
一 发病率
NF发病率较低,国外(DAVID VT) 统计报道272例,我们收集国内文献资料 40余篇,共计424例,多数以个案病例报 道。我院20余年收治3例,误诊报道一例。
二 病因病机
1 病因:NF病因不明,多见于中老年人, 男性多于女性,婴幼儿亦不罕见。NF诱因多见 于①感染性疾病,如肛周脓肿、肛瘘、痔疮、 肛裂。②手术、损伤、异物,如会阴部、子宫、 附件及腹部手术等。③全身性疾病,如糖尿病、 肿瘤、动脉硬化、长期卧床病人、酒精中毒等。 ④药物注射、输液。⑤也见于败血症、虫咬伤、 药物流产。⑥其它,如营养不良、放疗、肾功 能衰竭、器质性心病、肝硬化、红斑狼疮等也 可诱发NF。
2 并发症:NF发展迅速,误诊或治疗不及 时,可导致广泛的皮肤坏死,因此可导致睾丸、 精索肌肉外露,影响创面愈合。肛管皮肤坏死, 可导致肛门狭窄等。
3 并发病:NF易并发中毒性休克、急性肾 功衰、心肌炎、心肺衰竭及多脏器衰竭等。由 于伴发病产生,增加死亡率。
九 体会
NF发病急,进展快,临床少见,误诊率国 外报道可高达75%,国内报道为50%。由于误 诊或延误手术的时间,使病变迅速扩散,增加 并发症和并发病的产生。预防和控制NF的发展, 关键是提高医护人员对NF的认识,做到早期诊 断,及时彻底引流,配合强有力的抗生素及中 医药治疗,预后较为满意。
菌、脆弱杆菌等。
三 NF病理特点
1 皮肤筋膜大面积坏死:细菌侵入后由于
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细菌及毒素的作用引起浅筋膜炎症。目前认为
多种细菌均可产生透明质酸酶、肝素酶等加速
了血管内凝血,是小血管内血栓形成,导致血
循环及淋巴回流障碍。酶可以分解、破坏组织,
使病变沿皮下间隙迅速向周围扩散,导致病区
皮肤广泛坏死,这种进程进展极为迅速,每小
四 症状、体征
1 症状:NF多数在原有手术、创伤、疾病
的基础上发病。因此症状较前加重,局部肿胀
明显,病情发展迅速,甚至出现意识障碍。
2 体征:①寒战高热,体温在39℃以上甚
至可达41℃以上;②心率快,全身软弱无力,
神智障碍、甚至昏迷;③病区红肿、疼痛、迅
速变黑,病灶周围可扪及捻发音,渗出液恶臭。
时扩散约1英寸。NF病灶仅侵犯皮肤、皮下组 织,一般不侵犯肌层。
2 渗出液恶臭:NF病变迅速坏死液化,液 体从破溃创口渗出,渗出液污黑、恶臭难闻, 液体可随皮下间隙向外扩散,从而使病变迅速 扩散。
3 捻发音:NF病灶内细菌繁殖及组织坏死 液化产生气体,气体充盈皮下间隙。因此在触 及病变皮下时可有捻发音。气体及液体中有大 量的细菌可迅速通过皮下间隙向外扩散。
2 鉴别诊断:NF应与气性坏疽、坏
死性蜂窝组织炎、细菌协同性坏死等鉴
别。
皮肤和软组织坏死性感染的鉴别
(Wilson CB. Arch surg 1976;111;532)见
下表
细菌协同性 坏死性筋膜 链球菌性坏 气性坏疽 坏死性蜂窝
坏死
炎
死
组织炎
诱发因素 伤口感染引 伤口及会阴 腹部手术后、 深部组织创 烧伤、化疗
2 病机:NF发病机理尚不清楚,多数学者
认为与患者抵抗力、免疫力低下有关。局部感
染后机体抗感染力下降,为细菌感染繁殖创造
了条件,特别是缺氧导致厌氧菌大量繁殖,细
菌及其毒素引起筋膜循环障碍(血栓形成)引
起筋膜坏死,进一步导致皮下组织、皮肤缺血
坏死。由于皮下组织疏松,气体、渗出液容易
在皮下间隙扩散,因此本病常迅速引起扩散,
4 高压氧治疗:一些学者认为NF与 厌氧菌感染有关,主张应用高压氧治疗, 以减少并发症的产生、降低死亡率。
5 护理:NF的术后护理也极为重要, 加强对患者的监护,发现问题及时处理, 同时还要注意原发疾病的变化。NF病情 危重,稍有疏忽就可能给患者造成不可 挽回的损失。
6 并发症的治疗:⑴植皮:在患者病情好 转之后,坏死组织脱落,创面新鲜时,为促进 创面愈合,可考虑点状或转移皮瓣植皮;⑵肛 门改道:当肛管皮肤广泛坏死,愈合有困难时, 可考虑先改道,待肛门修复愈合再做肛门复原; ⑶膀胱造瘘:如发现病变伤及尿道,对会阴创 面愈合有影响时,可考虑作耻骨上膀胱造瘘。
3 局部治疗:即手术治疗。⑴ 彻底 引流:①清创坏死的皮下筋膜,创面敞 开引流;②彻底引流,可采用多切口、 潜行剥离及悬浮挂线,在病灶周围2- 3CM作性隧道(橡皮条)引流,以防病变 扩散;③创口冲洗,术中可用双氧水或 1∶5000高锰酸钾液,作切口及潜行腔隙 冲洗,放入盐纱引流;
⑵ 换药:术后换药极为关键。①创口冲洗, 每日用双氧水或高锰酸钾液冲洗1-2次,清除 坏死组织放入盐纱引流;②保持引流通畅,换 药时应观察引流是否通畅,分泌物多少,创面 是否新鲜,周围皮肤有无皮肤红肿发黑。如发 现引流不畅、或病灶扩散时应及时进行相应处 理;③促进创口愈合,病情控制后,可去除橡 皮条,可使用袪腐散、生肌散等;
7 并发病的治疗:当并发心肌炎、急性肾 功衰、中毒性休克或多脏器衰竭时,应挽救患 者生命,作积极的抢救处理。
八 预防
1 死亡率:NF的死亡率很高,约15-73%, Tarevicis统计1970-1980年146例,其死亡率 为38%。死亡原因主要为中毒性休克、DIC、呼 吸衰竭、循环衰竭、肾功衰竭及多脏器衰竭等。 死亡率与患者的体质、原发疾病、误诊时间长 短、手术治疗时间及并发症有关。Freisching 报道,在发病24小时内手术者死亡率为36%, 超过24小时手术者死亡率则高达70%。死亡率 还与手术引流是否彻底有关,Drivaiser报道局 部手术者死亡率可高达71%。而彻底引流者则 死亡率为41%,如果仅作切口引流和应用抗生 素,其死亡率高达100%。
导致大面积的皮肤坏死及深层组织外露,如睾
丸、精索外露。
3 病原学:NF几乎所有病人都为混
合感染,包括厌氧菌和嗜氧菌两大类,
由于厌氧菌培养要求条件高,因此培养
出厌氧菌的报告不多。培养出的细菌多
是嗜氧菌,如大肠杆菌、金黄色葡萄球
菌、粪杆菌、产气夹膜梭状杆菌、奇异
变形杆菌、溶血性琏球菌、肠炎杆菌、
绿脓杆菌等。厌氧杆菌,如产气夹膜杆
六 诊断与鉴别诊断
1 NF诊断并不困难,但由于临床少见,故
很容易误诊。
病史:在原有病变的基础上,病情迅速恶 化,伴有高热、血象高、神志障碍。
体征:局部改变明显,出现水泡 、皮肤变 黑,分泌物恶臭等,首先应怀疑NF 。
诊断:Fisher指出NF诊断的六项标准: ①皮下筋膜广泛性坏死,伴有广泛潜行 灶,逆行向周围扩散;②重度的全身性 中毒症状,伴神志改变;③未累及肌层; ④伤口血培养未发现梭状芽孢杆菌;⑤ 重要血管阻塞症状;⑥清创组织检查有 广泛的细胞侵润,筋膜邻近组织灶性坏 死,以及微小血管栓塞。
起窦道
部感染,糖 糖尿病、粘 伤
尿病
液水肿
疼痛 剧
不定
剧
剧
轻
毒性症状 轻
明显
明显
非常显著
明显
发 热 轻或无
中度
高度
中或高
高
捻发音 无
常有
无
常有
无
外 观 中心坏死, 皮肤坏死流 皮肤有水疱, 皮肤粽黄色, 黑色缘皮,
周围皮肤暗 脓,皮肤有 皮下组织有 有水疱、坏 周围皮肤红
红
潜行缘,筋 广泛潜行缘 死、组织青 肿,类似褥