甘肃省职工基本医保付费总额控制管理实施方案

甘肃省职工基本医保付费总额控制管理

实施方案

5月2日，甘肃省人力资源和社会保障厅、甘肃省财政厅制定印发《甘肃省省直职工基本医疗保险付费总额控制管理实施方案》(以下简称《方案》)，《方案》规定，医疗保险付费总额控制管理主要适用于省直医疗保险协议医疗机构中发生的由省直职工医疗保险基金按次均定额结算支付的住院医疗费用，5种住院手术治疗的疾病经成本核算后确定支付标准。该《方案》从XX年1月1日起实施。

采取复合式结算付费方式

《方案》规定，在XX年度试点的基础上，XX年开始全面推行总额控制管理，总额控制指标执行一年一定，逐年在上年度支付基础上动态调整。

省直医疗保险经办机构按照以收定支原则，根据省直医疗保险基金收入预算情况，测算拟定年度医疗保险基金支出预算，对医疗保险基金支出中的风险调剂金、统筹地区外就医费用、特殊门诊费用、健康体检费用、年度结算平衡费用及调整费用进行合理分配。费用支付以定额付费为主，床日付费、病种付费为辅的复合式结算方式，其中定额付费以医疗总费用作为次均定额标准。同时，《方案》对转诊转院率、人次人头比、返院率(重复住院率)、高额住院费用病人比例等情况也做了具体规定。

对住院医疗费用标准做了详细确定

《方案》从总额控制指标确定、调整系数确定、定额标准确定三方面对住院医疗费用标准做了详细确定。

对同规模同级同类医疗机构因历史实际发生的医疗费水平不同而造成的基金分配不公平因素，建立同级同类医疗机构间的费用控制竞争机制，将同级同类医疗机构归为同一组别，以近三年平均费用发生水平及增长率作为测算数据，参考上年度实际发生费用情况，确定统一的次均定额标准。对当年新增和年度住院低于40人次且总费用低于20万元的医疗机构，因总额控制指标难以确定，不再下达总额指标，按次均定额付费方式结算。对白内障等5种住院手术治疗的疾病，以疾病诊疗路径为基础，按收费标准进行成本核算后，对不同等级医疗机构确定相应支付标准。对精神类疾病，以近三年该病种实际发生费用为基础测算床日费用，并参照周边省市标准，按医疗机构等级分别确定支付标准。

对单次住院医疗费用超过次均定额标准倍以上的，当月费用结算时按该院次均定额结算，年终清算时由各试点医疗机构进行申报，经组织专家审核认定后给予适当补助。

费用结算实行按月拨付

《方案》指出，费用结算实行按月拨付，年终清算的办法。按规定各定点医疗机构应在每月初10个工作日内将上

月住院病人的住院结算单、医疗费用清单及汇总表向医保经办机构申报。医保经办机构应在15个工作日内完成费用审核并支付应付金额的90%，剩余10%作为医疗服务保证金(预留金)，于年终清算时按年度考核所得分数进行结算。基金拨付额按各定点医疗机构当月医疗费实际发生数中的基金支付比例给予支付，其中统筹基金与公务员医疗补助按1∶1比例支付。

定点医疗机构超支高出总额控制指标10%以下的部分，省直医疗保险经办机构与医疗机构各分担50%；高出总额控制指标10%-20%以内的部分，省直医疗保险经办机构分担30%，医疗机构分担70%；高出总额控制指标20%以上的部分，全部由医疗机构负担。

医疗保险经办机构对定点医疗机构在结算周期内结余的医疗费用纳入年终清算。低于总额控制指标10%以内的部分，省直医疗保险经办机构拨付结余额的70%；低于总额控制指标10%-20%以内的部分，省直医疗保险经办机构拨付结余额的50%；低于总额控制指标20%以下部分不予拨付。

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