甲状腺疾病
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江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
Graves病因及发病机制
环境因素+遗传背景 抑制性T细胞功能低下 细胞因子网络紊乱 TSAb生成 与TSH受体结合
通过cAMP和PLC途径
甲状腺激素合成与分泌增加
甲亢
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
任何原因
甲状腺激素合成和/或释放增多
血中甲状腺激素水平升高 代谢紊乱征候群
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
发病率
• 人群中发病率约为0.5~1% • 从新生儿到老年人均可得甲亢病 • 最多见于青年和中年的女性
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
临床表现
• 特殊表现
– 局限性粘液性水肿（占5%） – 甲状腺危象 – 亚临床甲亢 – Graves肢端病 – 淡漠型甲亢等
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
实验室检查
• 血清甲状腺激素测定：TT3、TT4；FT3、FT4
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗
甲状腺疾病诊疗规范 代谢综合征 骨质疏松症 糖尿病流行特征与诊断 糖尿病口服药物治疗 糖尿病胰岛素治疗 糖尿病饮食治疗 糖尿病抗血小板治疗 糖尿病与高血压 糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病急症状态 糖尿病教育与管理
中华医学会江苏内分泌学分会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训系列讲座
• 碘制剂：
– 暂时抑制TH合成与释放，存在Wolff-Chaikoff 效应 – 用于---甲亢危象、术前准备和131I治疗后
• 糖皮质激素：
– 从下丘脑-垂体-甲状腺轴抑制甲状腺激素合成与分泌 – 伴白细胞降低或肝功能损伤 、突眼及甲亢危象者
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
手术疗法
• 相对禁忌证
– 年老体弱 – 伴有心脏病及其他严重疾病者 – 伴有淋巴细胞性甲状腺炎者
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
手术治疗
• 术前准备
– 抗甲状腺药物准备后，达到手术治疗的要求条件时， 服用复方碘溶液，每次10滴，每日三次（方案不统一）
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
手术疗法
• 地位评价
– 50年前首选 – 20年前与药物、 131I并重 – 近20年逐渐减少
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
手术疗法
• 适应症
– GD甲亢甲状腺明显肿大 – 甲亢合并结节疑有恶变 – 结节性甲状腺肿伴甲亢 – 胸骨后甲状腺肿伴甲亢
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
内容提要
• 定义 • 概述 • 病因及发病机制 • 临床表现 • 实验室检查 • 诊断 • 治疗 • 甲亢危象 • 亚临床甲亢 • 妊娠合并甲亢
江苏省医学会内分泌学会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
甲亢定义
临床表现
• 甲状素激素增高症群
– – – – – – – – 高代谢征候群---怕热多汗、皮肤潮湿 心血管系统---心悸、心动过速、心律失常 消化系统---多食消瘦、排便次数增多 神经精神系统---失眠不安、焦躁易怒 肌肉骨骼系统---甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等 生殖系统---两性生殖能力均下降 血液系统---贫血、WBC偏低等 内分泌系统---ACTH、F、GH、PRL变化
放射性同位素治疗
• 始于1942年，1995年美国规定为甲亢治疗首选
• 原理：甲状腺浓聚131I，β射线破坏甲状腺细胞
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适 应 症
• 25岁以上，甲状腺弥漫性中度肿大者 • ATD过敏疗效不佳或复发者 • 手术禁忌、 不愿手术或术后复发者 • 老年人尤其合并甲亢心脏病的患者宜首选
>60%
手术
同位素
10%~15%
1%~2%
江苏省医学会内分泌学会
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甲亢的主要合并症
• • • • • • • 甲状腺危象 甲亢心脏病 甲状腺眼病 慢性甲状腺功能亢进性肌病 甲亢合并周期性麻痹 甲亢合并妊娠 Graves病可同时伴有的免疫疾患
江苏省医学会内分泌学会
甲状腺危象-发病机制
• 大量甲状腺激素释放至循环中 • 血中游离甲状腺激素增加 • 机体对甲状腺激素反应的改变 • 肾上腺素能的活力增加
药物疗法
• 抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI
– 用法：经典给药法、小剂量顿服法 – 疗程：大于1.5年 – 停药指征：以TSH和TRAB为基础
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MMI和PTU比较
MMI
半衰期 24h后抑制TPO 治疗剂量：开始 长期 给药次数：开始 长期 甲功达到正常的时间 3~6h 72.5%（15mg） 15~20mg（30mg ） 2.5~10mg 1~3/d 1/d 6.7 ±4.6w
鉴别诊断
• 单纯性甲状腺肿 • 嗜铬细胞瘤 • 神经官能症 • 肿瘤
• 更年期综合症
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治疗
• 一般治疗
– 三高一低饮食（高热量、高蛋白、高维生素、低碘）、 注意休息
• 对症治疗
– 镇静剂，β受体阻滞剂
• 病因治疗
– 免疫调节剂
• 抗甲状腺治疗
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临床表现
• 甲状腺肿
– 85%左右的患者有此症，一般为双侧弥漫性肿大 – 质地偏软，有时伴血管杂音及震颤
• 眼症
– 占25%~50%左右 – 可发生于甲亢前、甲亢同时或甲亢治疗过程中 – 恶性突眼占5%左右 – 突眼度与甲亢程度不平行
PTU
1h 28.6%(300mg) 150~300mg 50~200mg 2~4/d 2/d 16.28 ±13.7w
血浆结合蛋白 通过胎盘,进入乳汁
抑制T4-T3转化
低 微量+
无
高 极微量+
有 江苏省医学会内分泌学会
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其他药物
• 碳酸锂：
– 抑制TH合成与释放，250mg tid – 甲亢伴白细胞减少、 提高131I疗效及甲亢术前准备
病因分类
• 甲状腺性甲亢 • 垂体性甲亢 • 伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢
• 卵巢甲状腺肿伴甲亢
• 医源性甲亢
• 暂时性甲亢
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甲亢分类
• 甲状腺性甲亢
– Graves病 – 结节性甲状腺肿伴甲亢
– 高功能性甲状腺腺瘤（Plummer's disease ）
• 手术合并症
– 喉返神经损伤0～5% – 甲亢复发3～5% – 永久性甲减4～30%
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甲亢三种疗法的比较
方法
药物
治愈率 40%~50% 10%~20% 80%~85%
>95%
复发率
不良反应
皮疹、肝损、 粒缺、血管炎 等 出血、喉返神 经麻痹、甲减、 甲旁减 甲减
甲状腺疾病
江苏医学会内分泌学分会
江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
甲状腺疾病
江苏省医学会内分泌学会
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甲状腺疾病
• 先天发育异常
• 单纯甲状腺肿 • 甲状腺功能异常 • 甲状腺炎症 • 甲状腺肿瘤
•
……
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江苏省医学会内分泌学会
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甲状腺危象-诱因
• • • • • 感染：主要是上呼吸道感染 应激：精神极度紧张、过度劳累、饥饿 不当停药 手术诱发 少见原因：放射性碘治疗引起的放射性甲状腺炎、 甲状腺过度挤压
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江苏省医学会内分泌学会
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禁忌症
• 年龄在20岁以下 • 妊娠和哺乳期妇女 • 甲亢伴急性心梗 • 严重肾功能不全
• 严重浸润性突眼
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并发症
• • • • • 甲减：第1年4.6%~5.4%，年增1%~2%，终生性 放射性甲状腺炎 突眼加重 担忧无依据 甲状腺癌；血液病（白血病）；胃肠道肿瘤；致 畸
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药物疗法
• 抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI
– 适应证：病情轻，病程短，甲状腺小，儿童或老年， 伴妊娠，有严重突眼等 – 副作用：粒细胞减少或缺乏、中毒性肝炎、血管炎及
剥脱性皮炎
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– 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 – 甲状腺癌（滤泡型腺癌）
– 新生儿甲亢
– 碘甲亢（Iod-Basedow病） – TSH受体基因突变致甲亢
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甲亢分类
• 垂体性甲亢
– 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 – 垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症
诊断步骤
• 确定是否为甲亢
– 临床表现 – FT3、FT4、TSH
• 确定甲亢的类型
– TSH：对鉴别少见类型有重要意义 – 摄碘率：可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢
– 特异性抗体：确定自身免疫性甲状腺疾病
• 了解有无并发症
– 甲亢心脏病、甲亢肌病、肝损、血液学变化
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• 伴肿瘤的甲亢
– 绒癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH样作用
– 肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或 TSH样物质
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甲亢分类
• 卵巢甲状腺肿伴甲亢
– 畸胎瘤、错构瘤等
• 医源性甲亢
– 过量甲状腺激素
• 暂时性甲亢
– 亚急性甲状腺炎 – 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
甲状腺功能异常
• 甲状腺功能亢进症（甲亢）
• 甲状腺功能减退症（甲减）
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江苏省医学会内分泌学会
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江苏省医学会内分泌学会
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Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D. Earliest reported Graves‘ ophthalmopathy
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甲状腺危象
• 定义
– 甲状腺危象简称甲亢危象，是甲状腺毒症病情 的极度加重、危及患者生命的严重合并症，本 病不常见，但死亡率极高
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甲状腺危象-发病特点
• 甲亢危象一般可占住院甲亢病人数的1~2% • 随着医疗技术的普及、提高，甲亢患者手术前的 充分准备，甲亢危象已很少发生 • 女性明显高于男性，儿童少见，老人多见
• 血清TSH 检查（超敏）：sTSH • 甲状腺摄碘率：2h<25%，6h<35%， 24h<45% • TRH兴奋试验 • 甲状腺特异性抗体检测：TRAb（TSAb和TSBAb）
• 甲状腺影像学检查：B超、CT、ECT
• 甲状腺穿刺病理学检查
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– 三项基本疗法、传统中医、介入栓塞治疗
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Байду номын сангаас
药物疗法
• 抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI
– 作用机理：抑制TPO活性、免疫调节、抑T4向T3转化 （PTU）、影响TEC和TIL细胞凋亡 – 优点：容易接受，无不可逆损害 – 缺点：疗程长，复发率较高
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Graves病因及发病机制
环境因素+遗传背景 抑制性T细胞功能低下 细胞因子网络紊乱 TSAb生成 与TSH受体结合
通过cAMP和PLC途径
甲状腺激素合成与分泌增加
甲亢
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任何原因
甲状腺激素合成和/或释放增多
血中甲状腺激素水平升高 代谢紊乱征候群
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发病率
• 人群中发病率约为0.5~1% • 从新生儿到老年人均可得甲亢病 • 最多见于青年和中年的女性
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临床表现
• 特殊表现
– 局限性粘液性水肿（占5%） – 甲状腺危象 – 亚临床甲亢 – Graves肢端病 – 淡漠型甲亢等
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实验室检查
• 血清甲状腺激素测定：TT3、TT4；FT3、FT4
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甲状腺疾病诊疗规范 代谢综合征 骨质疏松症 糖尿病流行特征与诊断 糖尿病口服药物治疗 糖尿病胰岛素治疗 糖尿病饮食治疗 糖尿病抗血小板治疗 糖尿病与高血压 糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病急症状态 糖尿病教育与管理
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• 碘制剂：
– 暂时抑制TH合成与释放，存在Wolff-Chaikoff 效应 – 用于---甲亢危象、术前准备和131I治疗后
• 糖皮质激素：
– 从下丘脑-垂体-甲状腺轴抑制甲状腺激素合成与分泌 – 伴白细胞降低或肝功能损伤 、突眼及甲亢危象者
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手术疗法
• 相对禁忌证
– 年老体弱 – 伴有心脏病及其他严重疾病者 – 伴有淋巴细胞性甲状腺炎者
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手术治疗
• 术前准备
– 抗甲状腺药物准备后，达到手术治疗的要求条件时， 服用复方碘溶液，每次10滴，每日三次（方案不统一）
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手术疗法
• 地位评价
– 50年前首选 – 20年前与药物、 131I并重 – 近20年逐渐减少
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手术疗法
• 适应症
– GD甲亢甲状腺明显肿大 – 甲亢合并结节疑有恶变 – 结节性甲状腺肿伴甲亢 – 胸骨后甲状腺肿伴甲亢
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内容提要
• 定义 • 概述 • 病因及发病机制 • 临床表现 • 实验室检查 • 诊断 • 治疗 • 甲亢危象 • 亚临床甲亢 • 妊娠合并甲亢
江苏省医学会内分泌学会
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甲亢定义
临床表现
• 甲状素激素增高症群
– – – – – – – – 高代谢征候群---怕热多汗、皮肤潮湿 心血管系统---心悸、心动过速、心律失常 消化系统---多食消瘦、排便次数增多 神经精神系统---失眠不安、焦躁易怒 肌肉骨骼系统---甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等 生殖系统---两性生殖能力均下降 血液系统---贫血、WBC偏低等 内分泌系统---ACTH、F、GH、PRL变化
放射性同位素治疗
• 始于1942年，1995年美国规定为甲亢治疗首选
• 原理：甲状腺浓聚131I，β射线破坏甲状腺细胞
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适 应 症
• 25岁以上，甲状腺弥漫性中度肿大者 • ATD过敏疗效不佳或复发者 • 手术禁忌、 不愿手术或术后复发者 • 老年人尤其合并甲亢心脏病的患者宜首选
>60%
手术
同位素
10%~15%
1%~2%
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甲亢的主要合并症
• • • • • • • 甲状腺危象 甲亢心脏病 甲状腺眼病 慢性甲状腺功能亢进性肌病 甲亢合并周期性麻痹 甲亢合并妊娠 Graves病可同时伴有的免疫疾患
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甲状腺危象-发病机制
• 大量甲状腺激素释放至循环中 • 血中游离甲状腺激素增加 • 机体对甲状腺激素反应的改变 • 肾上腺素能的活力增加
药物疗法
• 抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI
– 用法：经典给药法、小剂量顿服法 – 疗程：大于1.5年 – 停药指征：以TSH和TRAB为基础
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MMI和PTU比较
MMI
半衰期 24h后抑制TPO 治疗剂量：开始 长期 给药次数：开始 长期 甲功达到正常的时间 3~6h 72.5%（15mg） 15~20mg（30mg ） 2.5~10mg 1~3/d 1/d 6.7 ±4.6w
鉴别诊断
• 单纯性甲状腺肿 • 嗜铬细胞瘤 • 神经官能症 • 肿瘤
• 更年期综合症
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治疗
• 一般治疗
– 三高一低饮食（高热量、高蛋白、高维生素、低碘）、 注意休息
• 对症治疗
– 镇静剂，β受体阻滞剂
• 病因治疗
– 免疫调节剂
• 抗甲状腺治疗
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临床表现
• 甲状腺肿
– 85%左右的患者有此症，一般为双侧弥漫性肿大 – 质地偏软，有时伴血管杂音及震颤
• 眼症
– 占25%~50%左右 – 可发生于甲亢前、甲亢同时或甲亢治疗过程中 – 恶性突眼占5%左右 – 突眼度与甲亢程度不平行
PTU
1h 28.6%(300mg) 150~300mg 50~200mg 2~4/d 2/d 16.28 ±13.7w
血浆结合蛋白 通过胎盘,进入乳汁
抑制T4-T3转化
低 微量+
无
高 极微量+
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其他药物
• 碳酸锂：
– 抑制TH合成与释放，250mg tid – 甲亢伴白细胞减少、 提高131I疗效及甲亢术前准备
病因分类
• 甲状腺性甲亢 • 垂体性甲亢 • 伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢
• 卵巢甲状腺肿伴甲亢
• 医源性甲亢
• 暂时性甲亢
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甲亢分类
• 甲状腺性甲亢
– Graves病 – 结节性甲状腺肿伴甲亢
– 高功能性甲状腺腺瘤（Plummer's disease ）
• 手术合并症
– 喉返神经损伤0～5% – 甲亢复发3～5% – 永久性甲减4～30%
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甲亢三种疗法的比较
方法
药物
治愈率 40%~50% 10%~20% 80%~85%
>95%
复发率
不良反应
皮疹、肝损、 粒缺、血管炎 等 出血、喉返神 经麻痹、甲减、 甲旁减 甲减
甲状腺疾病
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甲状腺疾病
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甲状腺疾病
• 先天发育异常
• 单纯甲状腺肿 • 甲状腺功能异常 • 甲状腺炎症 • 甲状腺肿瘤
•
……
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甲状腺危象-诱因
• • • • • 感染：主要是上呼吸道感染 应激：精神极度紧张、过度劳累、饥饿 不当停药 手术诱发 少见原因：放射性碘治疗引起的放射性甲状腺炎、 甲状腺过度挤压
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禁忌症
• 年龄在20岁以下 • 妊娠和哺乳期妇女 • 甲亢伴急性心梗 • 严重肾功能不全
• 严重浸润性突眼
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并发症
• • • • • 甲减：第1年4.6%~5.4%，年增1%~2%，终生性 放射性甲状腺炎 突眼加重 担忧无依据 甲状腺癌；血液病（白血病）；胃肠道肿瘤；致 畸
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药物疗法
• 抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI
– 适应证：病情轻，病程短，甲状腺小，儿童或老年， 伴妊娠，有严重突眼等 – 副作用：粒细胞减少或缺乏、中毒性肝炎、血管炎及
剥脱性皮炎
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– 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 – 甲状腺癌（滤泡型腺癌）
– 新生儿甲亢
– 碘甲亢（Iod-Basedow病） – TSH受体基因突变致甲亢
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甲亢分类
• 垂体性甲亢
– 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 – 垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症
诊断步骤
• 确定是否为甲亢
– 临床表现 – FT3、FT4、TSH
• 确定甲亢的类型
– TSH：对鉴别少见类型有重要意义 – 摄碘率：可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢
– 特异性抗体：确定自身免疫性甲状腺疾病
• 了解有无并发症
– 甲亢心脏病、甲亢肌病、肝损、血液学变化
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• 伴肿瘤的甲亢
– 绒癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH样作用
– 肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或 TSH样物质
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甲亢分类
• 卵巢甲状腺肿伴甲亢
– 畸胎瘤、错构瘤等
• 医源性甲亢
– 过量甲状腺激素
• 暂时性甲亢
– 亚急性甲状腺炎 – 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
甲状腺功能异常
• 甲状腺功能亢进症（甲亢）
• 甲状腺功能减退症（甲减）
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Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D. Earliest reported Graves‘ ophthalmopathy
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甲状腺危象
• 定义
– 甲状腺危象简称甲亢危象，是甲状腺毒症病情 的极度加重、危及患者生命的严重合并症，本 病不常见，但死亡率极高
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江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材
甲状腺危象-发病特点
• 甲亢危象一般可占住院甲亢病人数的1~2% • 随着医疗技术的普及、提高，甲亢患者手术前的 充分准备，甲亢危象已很少发生 • 女性明显高于男性，儿童少见，老人多见
• 血清TSH 检查（超敏）：sTSH • 甲状腺摄碘率：2h<25%，6h<35%， 24h<45% • TRH兴奋试验 • 甲状腺特异性抗体检测：TRAb（TSAb和TSBAb）
• 甲状腺影像学检查：B超、CT、ECT
• 甲状腺穿刺病理学检查
江苏省医学会内分泌学会
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– 三项基本疗法、传统中医、介入栓塞治疗
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Байду номын сангаас
药物疗法
• 抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI
– 作用机理：抑制TPO活性、免疫调节、抑T4向T3转化 （PTU）、影响TEC和TIL细胞凋亡 – 优点：容易接受，无不可逆损害 – 缺点：疗程长，复发率较高