三种经口入路处理颅颈交界区病变的解剖及比较
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J Spinal Surg，2011，9（ 3） ： 179-182
经口咽前路手术处理颅颈交界区病变首先由 Kanaval［1］报 道，近 年 来 该 术 式 发 展 迅 速，成 为 了 处 理颅颈交界区硬膜外腹侧病变的最简单、最常用的 手术方式［2-4］。该入路解剖层次简单，安全性相对较 高，但仍有一些并发症的报道［5-8］。近年来经口入路 手术技术发展迅速，出现了各种改良术式，广泛用于 颅颈交界腹侧区病变的处理。目前尚无文献从解剖
该区椎动脉自 C3 横突孔穿出后沿 C2，3 侧块关 节外侧缘上升进入 C2 横突孔，继而绕行 C1，2 侧块关 节外侧缘上升进入 C1 横突孔，在穿过寰椎横突孔后 沿寰椎侧块后外侧走行至后弓和侧块移行部，进入 后弓上方前部的椎动脉沟内，继而向前内绕行于寰 枕关节内侧，在枕骨大孔侧缘下面穿过硬脑膜，并向 上通过枕骨大孔进入颅内，在颅内斜向内上至中线 与对侧椎动脉汇合成基底动脉。门齿至椎动脉前表 面的深度： C1 / C2 间隙处为（ 91． 5 ± 4． 6） mm，C2 / C3 间隙处为（ 94． 9 ± 4． 8） mm，门齿至椎-基底动脉交 汇点的深度为（ 97． 7 ± 5． 3） mm。
经 Le FortⅠ型截骨型截骨后，显露上界已经包 括蝶窦、鼻咽顶部和颅颈交界腹侧区（ 见图 3） ，显露 下界达到枢椎椎体下缘。鼻咽顶部软组织结合紧 密，由鼻咽部黏膜层、Sharpey 纤维、咽缩肌及头长肌 附着点构成。其中显露上界与寰椎前结节的垂直距 离为（ 37． 5 ± 4． 3） mm。显露下界与寰椎前结节的 垂直距离为（ 38． 4 ± 2． 9） mm。显露的左右范围在 不同的水平有所差异： 口咽部受双侧咽峡限制，水平 显露宽度（ 39． 4 ± 2． 2） mm； 鼻咽部受双侧咽鼓管限 制，水平显露宽度（ 27． 4 ± 4． 3） mm 。 2． 4 颅颈交界腹侧区的椎动脉测量
Comparison of three kinds of transoral approaches for craniovertebral junction lesions： an anatomic study WANG Zhi-yun，YIN Qing-shui，WU Zeng-hui，ZHANG Kai． Orthopedic Hospital，Guangzhou General Hospital，PLA Guangzhou Military Area Command，Guangzhou 510010，Guangdong，China 【Abstract】 Objective To observe the anatomical structures of craniovertebral junction with three kinds of transoral approaches． Methods Three kinds of transoral approaches were performed on cadaver specimens，and the corresponding anatomical structures of craniovertebral junction were observed． The coronal，axial and sagittal planes of the exposure zones were measured． Anatomical relationship of the vertebral artery（ VA） to cranial nerves and cervical nerves was evaluated and data of VA in different segments were measured． Results The exposure zone of the standard transoral approach ranged from the lower third of the clivus to the inferior margin of C2 ，with the width being （ 39． 4 ± 2． 2） mm and the length being （ 66． 7 ± 3． 9） mm． While the length of the exposure zone increased to （ 66． 7 ± 3． 9） mm after opening the soft palate，which could display the middle part of clivus to C2 / C3 interspace，and to （ 74． 6 ± 5． 1） mm after maxillary osteotomy，which could expose a range from the upper third of the clivus to sphenoidal sinus，enough for exposing the vertebrobasilar artery junction． The widest segment of the VA was found located at the C1 level ［（ 25． 46 ± 4． 5） mm］and the narrowest segment located at C2 / C3 level ［（ 11． 2 ± 1． 5） mm］． Conclusion The exposure zone can be extended to the upper clivus and the sphenoidal sinus by modifying of the transoral approach． The VA can be taken as the landmark of safe zone in this approach． 【Key words】 Mouth； Neck； Vertebral artery； Models，anatomic； Anthropometry
脊柱外科杂志，2011 年 6 月，第 9 卷 第 3 期 J Spinal Surg，June 2011，Vol 9，No 3
·179·
·基础研究·
三种经口入路处理颅颈交界区病变的解剖及比较
王智运，尹庆水，吴增晖，章 凯
【摘要】 目的 观察 3 种经口咽入路达到颅颈交界区的解剖特点。方法 通过在尸体标本上模拟各种经口咽入路 手术，观察解剖层次，测量手术深度、横向和纵向显露范围，重点对椎动脉与颅、颈神经的位置关系以及各段椎动脉的 参数进行测量。结果 单纯经口入路能显露从斜坡下 1 /3 到 C2 椎体下缘的范围，水平向和纵向的显露范围分别为 （ 39． 4 ± 2． 2） mm 和（ 52． 1 ± 3． 5） mm。软腭切开后纵向显露范围增加到了（ 66． 7 ± 3． 9） mm，能显露到从斜坡中部到 C2 / C3 间隙的范围。上颌骨截骨后能将纵向显露提高到（ 74． 6 ± 5． 1） mm，能显露至斜坡上 1 /3 及蝶窦，足够暴露椎基底动脉汇合点。椎动 脉 颅 外 段 最 宽 处 在 C1 横 突 孔 内 为 （ 25． 5 ± 4． 5 ） mm，最 窄 处 在 C2 / C3 间 隙 内 为 （ 11． 2 ± 1． 5） mm。结论 通过改良经口入路手术能直接将显露范围扩展至斜坡上段和蝶窦，椎动脉的解剖特点使其能作为 该术式安全边界的标志。 【关键词】口腔； 颈； 椎动脉； 模型，解剖学； 测颅法 【中图分类号】R 323． 1 【文献标志码】A 【文章编号】1672-2957（ 2011） 03-0179-04 【DOI】doi： 10． 3969 / j． issn． 1672-2957． 2011． 03． 013
百度文库
行显露总长度为（ 52． 1 ± 3． 5） mm。 2． 2 软、硬腭切开入路
软腭分为 3 层，即口咽黏膜层、肌层、鼻咽黏膜 层，肌层内走行着起源于腭大动脉的细小动脉分支。 切开软、硬 腭 之 后，显 露 范 围 向 上 扩 大 至 斜 坡 中 部 （ 见图 2） ，向下无明显扩大。显露上界与前结节的 垂直距离为（ 28． 0 ± 3． 1） mm，平均垂直显露范围较 单纯经口入路向上扩大了 14． 4 mm，横向显露范围 无明显变化。 2． 3 上颌骨截骨入路
基金项目：广东省重点攻关项目（ 2006A36001003） 作者简介：王智运（ 1976— ） ，博士，主治医师 作者单位：510010 广东，广州军区广州总医院骨科医院 通信作者：尹庆水 gz_yqs@ 126． com
学角度对各种经口入路术式进行系统的比较，特别 是缺乏对适应证选择的准确界定。本研究拟通过在 尸体标本上模拟标准经口、软硬腭切开、上颌骨截骨 入路手术的方法，测量 3 种术式涉及的重要组织结 构，为经口手术提供解剖学依据。
1 材料与方法
1． 1 材料 36 例经甲醛防腐固定的成人尸体头颈部标本
（ 经动脉灌注乳胶椎动脉膨胀良好，由南方医科大 学解剖教研室提供） ，其中男 28 例，女 8 例； 出生地
·180·
脊柱外科杂志，2011 年 6 月，第 9 卷 第 3 期 J Spinal Surg，June 2011，Vol 9，No 3
椎-基底动脉内缘的参数： C2 / C3 水平椎动脉至 中 线距离为（ 11 ． 2 ± 1 ． 5 ） mm，C2 横突孔水平椎动
a： 切口示意图 b： 软腭切开后 c： 硬腭切开后 a： Illustration of incision b： After dissection of soft palate c： After dissection of hard palate 图 1 标准经口入路显露范围 图 2 软、硬腭切开后显露范围 Fig． 1 Exposure zone of standard transoral approach Fig． 2 Exposure zone in transoral approach after dissection of the soft palate and the hard palate
每个数据测量 3 次，取平均值，利用 SPSS 11． 0 对数据进行统计分析，比较时差异有统计学意义设 定在 P ＜ 0． 05。
2结 果
2． 1 标准经口入路 咽后壁软组织厚度在寰椎前结节、C1 侧块前和
C2 椎体前分别为： （ 3． 7 ± 1． 1） mm、（ 6． 0 ± 2． 0） mm、 （ 5． 8 ± 1． 8） mm。咽后间隙内由疏松结缔组织构成， 走行着一些不规则分布的咽静脉和发自咽升动脉的 微小分支。头长肌和颈长肌深面存在不规则分布的 椎前血管，中线处的血管相对两旁较为稀疏。使用拉 钩牵开椎前软组织暴露椎体前缘后，该术式可以显露 从斜坡下 1 /3 至枢椎下缘的范围（ 见图 1） ： 左右显露 宽度为（ 39． 4 ± 2． 2） mm，显 露 上 界 至 寰 椎 前 结 节 （ 13． 6 ± 1． 6） mm，下界至前结节（ 38． 4 ± 2． 9） mm，纵
域、年 龄 不 详，排 除 颈 椎 外 伤、变 性 疾 病、肿 瘤 等 病 变。测 量 工 具 采 用 双 脚 规、量 角 器 和 精 度 为 0． 01 mm的游标卡尺。 1． 2 实验方法
在尸体标本上按照经口入路的常规体位将头颅 固定，使用标准经口前路器械，以 Codman 自动牵开 器将口腔牵开，咽后壁正中纵行切口，解剖至寰枢椎 骨质表面。锯断双侧下颌支，以便张大口腔，沿正中 线切开软腭，并两侧悬吊牵开，在硬腭后缘中线处打 开一个直径约 1cm 的半圆形骨窗，显露鼻咽顶部。 翻开上唇取两侧上颌第一磨牙前庭沟黏膜横切口， 行 Le Fort Ⅰ型截骨并将上颌骨向下折断，向下翻转 至口腔底部，充分暴露咽后壁。在各术式完成后测 量相应的显露范围和涉及的解剖结构，进而向两侧 解剖完全显露双侧椎动脉，切除寰椎前弓、齿突及斜 坡下段，显露硬脊膜及椎-基底动脉，观察和测量椎基底动脉直径、走行和位置。 1． 3 数据处理
经口咽前路手术处理颅颈交界区病变首先由 Kanaval［1］报 道，近 年 来 该 术 式 发 展 迅 速，成 为 了 处 理颅颈交界区硬膜外腹侧病变的最简单、最常用的 手术方式［2-4］。该入路解剖层次简单，安全性相对较 高，但仍有一些并发症的报道［5-8］。近年来经口入路 手术技术发展迅速，出现了各种改良术式，广泛用于 颅颈交界腹侧区病变的处理。目前尚无文献从解剖
该区椎动脉自 C3 横突孔穿出后沿 C2，3 侧块关 节外侧缘上升进入 C2 横突孔，继而绕行 C1，2 侧块关 节外侧缘上升进入 C1 横突孔，在穿过寰椎横突孔后 沿寰椎侧块后外侧走行至后弓和侧块移行部，进入 后弓上方前部的椎动脉沟内，继而向前内绕行于寰 枕关节内侧，在枕骨大孔侧缘下面穿过硬脑膜，并向 上通过枕骨大孔进入颅内，在颅内斜向内上至中线 与对侧椎动脉汇合成基底动脉。门齿至椎动脉前表 面的深度： C1 / C2 间隙处为（ 91． 5 ± 4． 6） mm，C2 / C3 间隙处为（ 94． 9 ± 4． 8） mm，门齿至椎-基底动脉交 汇点的深度为（ 97． 7 ± 5． 3） mm。
经 Le FortⅠ型截骨型截骨后，显露上界已经包 括蝶窦、鼻咽顶部和颅颈交界腹侧区（ 见图 3） ，显露 下界达到枢椎椎体下缘。鼻咽顶部软组织结合紧 密，由鼻咽部黏膜层、Sharpey 纤维、咽缩肌及头长肌 附着点构成。其中显露上界与寰椎前结节的垂直距 离为（ 37． 5 ± 4． 3） mm。显露下界与寰椎前结节的 垂直距离为（ 38． 4 ± 2． 9） mm。显露的左右范围在 不同的水平有所差异： 口咽部受双侧咽峡限制，水平 显露宽度（ 39． 4 ± 2． 2） mm； 鼻咽部受双侧咽鼓管限 制，水平显露宽度（ 27． 4 ± 4． 3） mm 。 2． 4 颅颈交界腹侧区的椎动脉测量
Comparison of three kinds of transoral approaches for craniovertebral junction lesions： an anatomic study WANG Zhi-yun，YIN Qing-shui，WU Zeng-hui，ZHANG Kai． Orthopedic Hospital，Guangzhou General Hospital，PLA Guangzhou Military Area Command，Guangzhou 510010，Guangdong，China 【Abstract】 Objective To observe the anatomical structures of craniovertebral junction with three kinds of transoral approaches． Methods Three kinds of transoral approaches were performed on cadaver specimens，and the corresponding anatomical structures of craniovertebral junction were observed． The coronal，axial and sagittal planes of the exposure zones were measured． Anatomical relationship of the vertebral artery（ VA） to cranial nerves and cervical nerves was evaluated and data of VA in different segments were measured． Results The exposure zone of the standard transoral approach ranged from the lower third of the clivus to the inferior margin of C2 ，with the width being （ 39． 4 ± 2． 2） mm and the length being （ 66． 7 ± 3． 9） mm． While the length of the exposure zone increased to （ 66． 7 ± 3． 9） mm after opening the soft palate，which could display the middle part of clivus to C2 / C3 interspace，and to （ 74． 6 ± 5． 1） mm after maxillary osteotomy，which could expose a range from the upper third of the clivus to sphenoidal sinus，enough for exposing the vertebrobasilar artery junction． The widest segment of the VA was found located at the C1 level ［（ 25． 46 ± 4． 5） mm］and the narrowest segment located at C2 / C3 level ［（ 11． 2 ± 1． 5） mm］． Conclusion The exposure zone can be extended to the upper clivus and the sphenoidal sinus by modifying of the transoral approach． The VA can be taken as the landmark of safe zone in this approach． 【Key words】 Mouth； Neck； Vertebral artery； Models，anatomic； Anthropometry
脊柱外科杂志，2011 年 6 月，第 9 卷 第 3 期 J Spinal Surg，June 2011，Vol 9，No 3
·179·
·基础研究·
三种经口入路处理颅颈交界区病变的解剖及比较
王智运，尹庆水，吴增晖，章 凯
【摘要】 目的 观察 3 种经口咽入路达到颅颈交界区的解剖特点。方法 通过在尸体标本上模拟各种经口咽入路 手术，观察解剖层次，测量手术深度、横向和纵向显露范围，重点对椎动脉与颅、颈神经的位置关系以及各段椎动脉的 参数进行测量。结果 单纯经口入路能显露从斜坡下 1 /3 到 C2 椎体下缘的范围，水平向和纵向的显露范围分别为 （ 39． 4 ± 2． 2） mm 和（ 52． 1 ± 3． 5） mm。软腭切开后纵向显露范围增加到了（ 66． 7 ± 3． 9） mm，能显露到从斜坡中部到 C2 / C3 间隙的范围。上颌骨截骨后能将纵向显露提高到（ 74． 6 ± 5． 1） mm，能显露至斜坡上 1 /3 及蝶窦，足够暴露椎基底动脉汇合点。椎动 脉 颅 外 段 最 宽 处 在 C1 横 突 孔 内 为 （ 25． 5 ± 4． 5 ） mm，最 窄 处 在 C2 / C3 间 隙 内 为 （ 11． 2 ± 1． 5） mm。结论 通过改良经口入路手术能直接将显露范围扩展至斜坡上段和蝶窦，椎动脉的解剖特点使其能作为 该术式安全边界的标志。 【关键词】口腔； 颈； 椎动脉； 模型，解剖学； 测颅法 【中图分类号】R 323． 1 【文献标志码】A 【文章编号】1672-2957（ 2011） 03-0179-04 【DOI】doi： 10． 3969 / j． issn． 1672-2957． 2011． 03． 013
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行显露总长度为（ 52． 1 ± 3． 5） mm。 2． 2 软、硬腭切开入路
软腭分为 3 层，即口咽黏膜层、肌层、鼻咽黏膜 层，肌层内走行着起源于腭大动脉的细小动脉分支。 切开软、硬 腭 之 后，显 露 范 围 向 上 扩 大 至 斜 坡 中 部 （ 见图 2） ，向下无明显扩大。显露上界与前结节的 垂直距离为（ 28． 0 ± 3． 1） mm，平均垂直显露范围较 单纯经口入路向上扩大了 14． 4 mm，横向显露范围 无明显变化。 2． 3 上颌骨截骨入路
基金项目：广东省重点攻关项目（ 2006A36001003） 作者简介：王智运（ 1976— ） ，博士，主治医师 作者单位：510010 广东，广州军区广州总医院骨科医院 通信作者：尹庆水 gz_yqs@ 126． com
学角度对各种经口入路术式进行系统的比较，特别 是缺乏对适应证选择的准确界定。本研究拟通过在 尸体标本上模拟标准经口、软硬腭切开、上颌骨截骨 入路手术的方法，测量 3 种术式涉及的重要组织结 构，为经口手术提供解剖学依据。
1 材料与方法
1． 1 材料 36 例经甲醛防腐固定的成人尸体头颈部标本
（ 经动脉灌注乳胶椎动脉膨胀良好，由南方医科大 学解剖教研室提供） ，其中男 28 例，女 8 例； 出生地
·180·
脊柱外科杂志，2011 年 6 月，第 9 卷 第 3 期 J Spinal Surg，June 2011，Vol 9，No 3
椎-基底动脉内缘的参数： C2 / C3 水平椎动脉至 中 线距离为（ 11 ． 2 ± 1 ． 5 ） mm，C2 横突孔水平椎动
a： 切口示意图 b： 软腭切开后 c： 硬腭切开后 a： Illustration of incision b： After dissection of soft palate c： After dissection of hard palate 图 1 标准经口入路显露范围 图 2 软、硬腭切开后显露范围 Fig． 1 Exposure zone of standard transoral approach Fig． 2 Exposure zone in transoral approach after dissection of the soft palate and the hard palate
每个数据测量 3 次，取平均值，利用 SPSS 11． 0 对数据进行统计分析，比较时差异有统计学意义设 定在 P ＜ 0． 05。
2结 果
2． 1 标准经口入路 咽后壁软组织厚度在寰椎前结节、C1 侧块前和
C2 椎体前分别为： （ 3． 7 ± 1． 1） mm、（ 6． 0 ± 2． 0） mm、 （ 5． 8 ± 1． 8） mm。咽后间隙内由疏松结缔组织构成， 走行着一些不规则分布的咽静脉和发自咽升动脉的 微小分支。头长肌和颈长肌深面存在不规则分布的 椎前血管，中线处的血管相对两旁较为稀疏。使用拉 钩牵开椎前软组织暴露椎体前缘后，该术式可以显露 从斜坡下 1 /3 至枢椎下缘的范围（ 见图 1） ： 左右显露 宽度为（ 39． 4 ± 2． 2） mm，显 露 上 界 至 寰 椎 前 结 节 （ 13． 6 ± 1． 6） mm，下界至前结节（ 38． 4 ± 2． 9） mm，纵
域、年 龄 不 详，排 除 颈 椎 外 伤、变 性 疾 病、肿 瘤 等 病 变。测 量 工 具 采 用 双 脚 规、量 角 器 和 精 度 为 0． 01 mm的游标卡尺。 1． 2 实验方法
在尸体标本上按照经口入路的常规体位将头颅 固定，使用标准经口前路器械，以 Codman 自动牵开 器将口腔牵开，咽后壁正中纵行切口，解剖至寰枢椎 骨质表面。锯断双侧下颌支，以便张大口腔，沿正中 线切开软腭，并两侧悬吊牵开，在硬腭后缘中线处打 开一个直径约 1cm 的半圆形骨窗，显露鼻咽顶部。 翻开上唇取两侧上颌第一磨牙前庭沟黏膜横切口， 行 Le Fort Ⅰ型截骨并将上颌骨向下折断，向下翻转 至口腔底部，充分暴露咽后壁。在各术式完成后测 量相应的显露范围和涉及的解剖结构，进而向两侧 解剖完全显露双侧椎动脉，切除寰椎前弓、齿突及斜 坡下段，显露硬脊膜及椎-基底动脉，观察和测量椎基底动脉直径、走行和位置。 1． 3 数据处理