低位直肠癌保肛

简介
低位直肠，应是指腹膜返折以下的直肠，《消化器官肿瘤学》对直肠 的划分是： (1)直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理解 剖学上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且具 有与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段 ； (2)直肠上段：是第二骶椎下缘到腹膜返折以上的一段直肠，长约9~ 10 厘米，此段以上的肿瘤，无论哪一期,只要能实施整块切除术，均应做 直肠前切除术； (3)直肠下段：是直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，长约5~ 6厘米，齿状 线上1.5厘米左右的直肠因是埋在肛提肌之内，外科学上算是肛管的 范围,但低位直肠癌包括了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿。也有作 者将低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘7厘米以下或位于直肠下1/3段 的直肠癌。
下切缘长度的研究
• 1．下切缘长度的取值：目前，国际上普遍认可的取值为2 。2012版指南推荐：部分直肠系膜切除术要求为4-5 ;低位 直肠癌行要求为1-2 ;对于新辅助放化疗的患者，切除肿块 下缘1 的正常肠段已足够，但需要行术中冰冻病理检查确 保切缘阴性。
• 日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌取值设定 为2 。需要注意的是，的准确长度应是术中直肠彻底游离 后无张力下测量的结果。固定位置的直肠有3个弯曲，直 肠松解术后，弯曲对应的腔内瓣膜消失，直肠延伸最长可 达5 ;在利用手术切除样本进行研究分析时，若标本经甲醛 固定，该长度又将缩短1030%，但在较短时，该误差可忽 略不计。
• 针对这一过度治疗的实际情况，等通过研究新辅助放化疗 后残余的异常直肠黏膜发现：220例中有31例取得完全缓 解：残余异常黏膜直径大于3 的病例多数对新辅助治疗不 敏感，仍需按原分期处理。
• 在综合分析淋巴结转移率与肿瘤分化程度及周围浸润范围 之间的关系后，他们提出，早期浸润性直肠癌接受新辅助 治疗的患者，可参照菊宽原则处理。针对新辅助治疗后取 得完全临床缓解的直肠癌．等建议以“观望”为主，注意密 切随访即可。
结果发现：0-10 组、11-20 组、21-30 组、31-40 组、41-50 组及大于50 组的5年局部复发率分别为14.5%、9.6%、 8.9%、7.0%、7.7%及8.7%：小于等于10 较大于10 局部 复发的风险比为2.57，有增高趋势(0.09)；在校正已知的 独立预后因素后．取值0-10 是术后局部复发的独立危险 因素。
低位直肠癌保肛手术进展
• 一、下切缘长度的研究 • 二、新辅助治疗对低位保肛手术的影响 • 三、低位直肠癌保肛的手术方式 • 四、术后并发症
下切缘长度的研究
• 低位直肠癌治疗过程中，下切缘长度( ，)直 接关系到患者能否进行保肛手术。因为直 肠癌具有潜在的近端局部浸润风险，残余 肿瘤细胞将引起局部复发或远处转移，所 以，低位直肠癌保肛术必须遵循根治性切 除的原则，留有足够的，确保下切缘阴性 。
低位直肠癌保肛
概述
• 直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤，肿块位 于腹膜反折平面以下的下段直肠或距肛缘 5.0-7.5 以内均可称为低位直肠癌。与西方 相比，中国人的低位直肠癌比例较高。如 何保留肛门，一直是低位直肠癌治疗中的 难点和热点。提出的直肠3段淋巴引流理论 ，关于近端局部浸润范围的论述以及的全 直肠系膜切除()手术规范，奠定了低位保肛 的理论基础。
低位直肠癌保肛的手术方式
• 目前低位直肠癌保肛手术主要包含4类：低 位前切除术()、拖出式吻合术、局部切除手 术( ，)及经括约肌间切除术( ，)。各类拖出 式吻合术（和术式）实为的改良术式，加 之吻合器可以完成直肠肛管任何位置的吻 合，这里对拖出式吻合不作介绍。
• 对“新辅助治疗提高保肛率”持否定观点的学者认 为，目前手术多于新辅助疗程完成后立即进行， 由于手术与新辅助治疗的间隔时间很短，肿瘤降 期及体积缩小并不明显，保肛手术的难度没有降 低。
新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 2．新辅助治疗对手术方式的影响：低位直肠癌行新辅助 治疗的疗效因人而异，如何处理接受新辅助治疗后的患者 尚无定论。有1030%的直肠肿瘤通过新辅助治疗能获得完 全病理缓解，但多数学者坚持新辅助治疗后的直肠癌必须 根治性切除。
新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的 贡献存在争议。等回顾研究了新辅助治疗与保肛 率相关性的随机试验，结果发现：尽管保肛率从 20世纪80年代的30%已经提高到现在的75%，但 在近30年的所有的大型试验中均得出了相似结论 ，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不具显著作 用：仅2项样本总数少于400例的研究观点与之相 左。
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下切缘长度的研究
• 2．下切缘长度与近端局部浸润：的取值有 赖于对肿瘤在近端局部浸润特点的研究。 近端局部浸润包括肉眼可见的浸润和仅镜 下可见的肿瘤细胞，累及范围包括淋巴结 、系膜内淋巴管和血管等。
下切缘长度的研究
3.下切缘长度与局部复发率：与局部复发率之间的关系一直 是研究关注的热点。等将1993年至2004年间按原则行低 位前切除术( ，)的3342例直肠癌患者按取值不同进行分组 ，比较各组间的预后。
在以往研究的基础上，近来有学者比较了不同取值的预后， 认为局部复发率在不同长度范围的组间无显著性差异。还 有研究甚至声称局部复发率与无显著相关性。以上不同研 究间的差异，原因可能在于部分样本中包含未遵循或未严 格遵循原则行手术治疗的患者。
新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离 ，降低术后局部复发率，改善总体生存率 及生活质量。2012版指南推荐：T3、任意 T、2和局部不可切除的直肠癌先行术前新 辅助放化疗，再行手术治疗。研究认为， 对于超低位保肛的直肠癌，也应行新辅助 治疗。
手术治疗
手术治疗
• 低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位 直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑 虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切 除术()的学者认为国外经验不适用我国。国外低 位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例 ，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随 机对照的研究资料可有力证明保肛手术（ ）优于 ，更适用于低位直肠癌。