胃大部切除手术配合

• 经残端胃前壁造口插入部带抵钉座和中心杆的管 状消化道吻合器，带抵钉座的中心杆通过胃后壁 荷包缝合口插入胃内与管状吻合器对合。
• 将抵钉座放入十二指肠断端内，收紧十二指肠残 端的荷包缝合线，打结于中心杆上。
• 对合并击发吻合器，必要时在吻合口订合线外周 的浆肌层做6~8针间断缝合，轻柔地转动并缓慢 退出吻合器，完成胃十二指肠端侧吻合。
的量和颜色。胃肠减压期间静脉输液，维持营养。胃肠蠕 动恢复后拔除胃管，一般术后第３日开始进流质，第６天 进半流质，第９天进普食；指导少食多餐，逐渐耐受正常 饮食。 4.镇痛：用镇痛泵者,注意尿潴留和恶心、呕吐。 5.输液、使用抗生素。 6.切口和腹腔引流管护理。 7.活动和锻炼。
重点护理
手术后并发症的护理 （1）术后胃出血 （2）十二指肠残端破裂 （3）胃肠吻合口破裂或瘘 （4）术后梗阻
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毕罗氏Ⅰ式
• 2．毕罗（Billroth）氏Ⅱ式： 是在胃大部切除后，将十二 指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自 1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。
• 此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体 可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不 经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切 除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因 此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡， 特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃 空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较 多，有的并发症甚为严重。
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• 胃大部切除术的具体操作，虽然各术者习惯不尽一样，但 有着共同遵守的原则：
• 1．胃切除范围 胃切除太多可能影响术后进食和营养状 态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按 临床经验一般切除2/3～3/4为宜。
• 2．吻合口大小 吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物 通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜， 多余胃端可缝合关闭。
毕Ⅰ式胃大部切除术的操作方法
• 分离胃小弯 先于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动 脉双重结扎。在胃近端拟切断处放一9.0cm的直 线型闭合器，对合后击发缝合器，在平行闭合器 的远端钳夹肠钳或可可钳，贴近闭合器切断胃。
• 在十二指肠球部拟切断处钳夹闭合器，夹一可可 钳，两者之间切断十二指肠。
• 在残胃前壁正中切开胃壁3~4 cm，该开口距胃断 端3 cm。
输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻 （5）倾倒综合症和低血糖综合症 （6）碱性返流性胃炎及其他
术后饮食护理
（1）术后禁食 （2）48～72h后肠功能恢复，拔除胃管，少量饮水 （3）半量流质，少量多次 （4）全量流质，适当增加量、延长间隔时间 （5）半流质，软性，少量 （6）软食 （7）6月～1年，少量多餐 （8）1年后逐渐正常饮食
• 3．吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠前或 结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。
• 4．近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远 端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越 好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求 近端空肠6～8厘米以内。
• 5．近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还 是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端 空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果 近端空肠与胃大变吻合，必须注意将远端空肠段置于近端 空肠段的前面，以免术后内疝形成。
胃的解剖与分区
一 分类
• 胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为三大类： • 1 毕罗(Billroth)氏Ⅰ式：是在胃大部切除后将胃的剩余部
分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。
• 此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖 生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症 少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种 术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过 大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分 泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃 疡。
• 将管型吻合器从胃前壁插入空场与底钉座吻合， 对合后击发吻合器，松开并轻柔地转动，缓慢退 出吻合器。
• 最后，用直线形闭合器封闭胃造口处。
手术配合要点
• 切开胃肠时要进行隔离。缝合完毕，已污染的器 械不能再用。肿瘤手术在切除肿瘤后，污染的器 械要更换，防止肿瘤种植。
• 提前于患者头侧备好吸引器，在吻合口关闭前， 检查空肠营养管并用石蜡油充分润滑管壁，导丝 是否顺滑。选择一侧通畅的鼻腔慢慢插入，到咽 喉处时遇阻力可抬高患者头部，便于营养管顺利 通过。插到55 cm左右时，由主刀医师检查管道 是否到达胃内，并在胃内将管道拉直，用镊子将 营养管慢慢送入拉至胃空肠或胃十二指肠吻合口 以下 10 cm处，妥善固定于鼻翼处，接好负压吸 引球。
胃切除术后并发症
术后胃出血 十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘 术后梗阻：排空延迟
术后梗阻
倾倒综合征 吻合口溃疡 碱性反流性胃炎 营养障碍 残胃癌
输入段 吻合口 输出段
手术后护理—常规护理
1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。 2.观察生命体征：每30分钟一次，直至平稳。 3.禁饮食、胃肠减压：禁饮食2-3日保持通畅，观察引流液
• 胃前壁造口闭合 。
毕I I式胃大部切除术
• 管形吻合器胃空肠吻合术： • 胃的分离和切除如前述，用电刀或侧侧吻合器在
胃前壁做一胃造口，确定胃后壁的吻合部位，使 其离胃断端钉合线3~4 cm，并离胃大弯最少3~4 cm。 • 将管形吻合器经胃后壁造口插入， 松开胃后壁荷 包缝合器，经胃后壁荷包缝合孔插入中心杆并与 胃内吻合器身对合，中心杆外露一小段，收紧胃 后壁的荷包缝合线，打结于中心杆上。在拟吻合 的空肠对系膜边做2.5 cm的纵形切口。
• 3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 ：1.远 端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；2.在 距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；3.残胃 和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处， 空肠与空肠近侧断端吻合。
• 优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃 炎发生。
胃空肠Roux-en-Y吻合
胃大部切除手术配合
穆伦琴
• 胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方 法，多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的 胃大部切除范围是胃的远侧的2/3～3/4，包括胃 体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃 疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有 困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过， 所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。