精神科病历书写PPT课件

• 提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常 体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为 客观而全面的真实材料。
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病史格式及内容
• 1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、 职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院 日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
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病史采集（概述）
• 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检 查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和 反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：
• 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取 有诊断意义的材料。
• 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、 判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最 终形成有条理的病史材料。
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病史格式及内容
• 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求： 精炼，有鲜明语种特点。
• 主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不 能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书 写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性 症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外， 不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠， 疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
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病史格式及内容
• 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很 多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。 只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异 常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断 和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、 伤人毁物1周”。
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病历/病案的功能
• 患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 • 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 • 教科书的编写。 • 刑事或民事伤害案件中的证据。 • 商业保险理赔的根据。 • 医保付费凭据。 • 医疗鉴定依据。 • 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
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法律、法规
• 《病历书写基本规范》规范医疗行为。
• 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理 地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断 和鉴别诊断思路。
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家属提供病史时易出现的情况
• 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生 了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当 地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
• 卫生部制定的《病历书写基本规范》从2010年3月1日起 施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》 （卫医发〔2002〕190号）同时废止。
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《病历书写基本规范》调整内容
• 时间记录改为24小时制。 • 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。 • “住院志”改称为“入院记录”。 • “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。 • 病程记录由五天改为三天。
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病史格式及内容
• 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导 出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一 诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取 主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系 密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
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病史格式及内容
• 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病 史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时 间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重， 担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的 时间和现病史就不一致。
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病史格式及内容
• 首次患病的主诉书写格式：症状+时间。 • 多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发
精神科病历书写
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病历/病案定义
• 什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
• 病历/病案的定义在国家卫生计生委文件中做了明确的定 义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的 记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、 行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容 全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整 理，质检、疾病分类、归档待用。
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《病历书写基本规范》时限要求
• 首次病程记录：8小时内
• 住院记录：24小时内
• 首次查房记录：48小时内 • 出院记录：出院24小时内
• 手术记录：术后24小时内 • 术后病程记录：术后即刻
• 阶段小结：住院满月当日 • 抢救记录：抢救后6小时内
• 死亡记录：死亡后24小时内 • 死亡讨论：死亡后1周内
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小结
• 病历/病案是医疗文书也是法律文书 • 医务人员要高度重视病历/病案的价值。 • 病历/病案决定医疗纠纷诉讼的成败。 • 病历/病案是评估医疗质量和安全的信息载体。
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精神科病历书写
• 一、病史采集 • 二、躯体检查 • 三、精神检查的书写 • 四、辅助检查 • 五、初步诊断及拟诊讨论 • 六、诊疗计划 • 七、日常病程记录 • 八、小结——如何写好精神科病历
• 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家 属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常 的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非 常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
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家属提供病史时易出现的情况
• 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症 状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家 属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和 阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程 的判断。
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病史格式及内容
• 书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式 或汉字式和阿拉伯式数字混用。
• 词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病 人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学 术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛 ，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解 等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病 人原意的医学术语。