第2章 创伤后机体反应

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表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用 名称 低浓度时的作用 高浓度时的作用 TNF 增强免疫功能；引 过度的全身炎症反应；抑制免疫功 增强免疫功能； 过度的全身炎症反应； 起局部炎症反应； 增强分解代谢；发热； 起局部炎症反应； 能；增强分解代谢；发热；细胞毒作 促进组织修复和 用，介导细胞损伤；增加血管通透性 介导细胞损伤； 创面愈合； 创面愈合； 低血压 IL-1 增强造血功能；其 增强造血功能； 余同上
（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调 控作用
急性期蛋白
补体C3、 补体C3、C-反应蛋白 介导巨噬细胞发挥调理素作用 清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物
创伤后
应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应 应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应 热休克蛋白（HSP）：抗损伤 热休克蛋白（HSP）：抗损伤
3、体液：
早期表现：具有水、钠潴留倾向 体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部 体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部 或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态
第二节 创伤后机体反应的调控
通过调控增强机体对创伤的抵抗力 应激低下 应激过度
应激紊乱
Leabharlann Baidu
继发性损害
一、机体对创伤后反应的调控
（一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） （一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）
（二）特异性防御反应
创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素 还激活由淋巴细胞介导的免疫应答
（三）创伤对免疫功能的抑制
糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL1、IL-6、NO IL-
三、急性期反应
急性期反应（acute 急性期反应（acute phase response,APR) 急性期蛋白（ acute phase protein,APP)：C反 protein,APP)： 应蛋白、血清淀粉样蛋白A 应蛋白、血清淀粉样蛋白A、a-抗胰蛋白酶、 纤维蛋白原、铜蓝蛋白、补体C3 纤维蛋白原、铜蓝蛋白、补体C3 保护作用：
(一)非特异性防御反应与炎症
1、非特异性防御反应
（1）激活补体系统： ① 一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来 抵抗微生微的侵入 ② 产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用
（2）激活磷脂酶A2 ）激活磷脂酶A2
磷脂酶A2 细胞膜磷脂 前列腺素 （PG） 白三烯（LT） 血小板活化因子（PAF）
4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5 羟色胺、致炎性细胞因子等) 羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应， 减少组织损伤 6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率
（三）其他激素
1、生长激素(growth hormone，GH) ——分泌 增多。 、生长激素(growth hormone， ——分泌 促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修复 2、抗利尿激素（ADH）——分泌增多。促进水的 、抗利尿激素（ADH）——分泌增多。促进水的 重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血 管收缩剂
（二）下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统：
机体受伤→下丘脑分泌CRH→腺垂体ACTH分泌 机体受伤→下丘脑分泌CRH→腺垂体ACTH分泌
糖皮质激素的大量分泌 ，提高生存能力
1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖， 以保证重要器官(如心、脑) 以保证重要器官(如心、脑)的能量供应 2、改善心血管系统功能 3、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持
发热；增分解代谢； 发热；增分解代谢；增强中性粒细 胞粘附于血管内皮和释放炎症介质； 胞粘附于血管内皮和释放炎症介质； 促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白； 促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白； IL-6 增强淋巴细胞功能 发热；诱导肝合成急性期蛋白； 发热；诱导肝合成急性期蛋白；促 和血细胞分化 进中性粒细胞活性和聚集 刺激TNFa、IL-1、IL-6释放；促进巨噬细胞活性和功能 释放； 干扰素 刺激 、 、 释放
3、β-内啡肽——浓度升高，意义在于： 内啡肽——浓度升高，意义在于：
①反馈抑制交感①反馈抑制交感-肾上腺髓质系统 ②抑制垂体的活性，减少ATCH和糖皮质激素的分泌 ②抑制垂体的活性，减少ATCH和糖皮质激素的分泌 ③增强机体对疼痛的耐力 ④调节免疫功能 ⑤对心血管系统具有抑制作用
4、甲状腺素——分泌增加。T4水平与危重病人 、甲状腺素——分泌增加。T4水平与危重病人 死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体 生存能力具有重要意义
3、呼吸——呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张， 、呼吸——呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张， 肺泡通气改善，氧供增加 4、代谢——促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离 、代谢——促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离 脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质 5、内分泌——增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖 、内分泌——增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖 皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾 素的分泌，抑制胰岛素的分泌
①抑制蛋白酶，减轻组织损伤 ②抵抗致病微生物侵袭 ③清除有害物质：氧自由基 ④促进损伤细胞修复
四、凝血系统的改变
损伤 外凝血系统 内凝血系统 消耗凝血因 血液高凝状态 子、血小板 血液低凝状态 （后期） （早期） DIC
缓激肽 纤溶系统
组织水肿、炎症和凝血
五、循环系统的改变
早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑) 早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑) 的血流灌注 大出血 ：休克 恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升 高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重 性和手术的大小呈正相关 创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定 的限度时，则可引起心肌损害和心律失常
二、免疫系统反应与炎症
全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS） syndrome，SIRS） 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS) dysfunsyndrom， 继发性感染和脓毒症(sepsis) 继发性感染和脓毒症(sepsis)
第一节 病理生理学改变
创伤 疼痛、 疼痛、恐惧 下丘脑 组织损伤、 组织损伤、感染 炎症介质 全身性炎症反应 （SIRS） ） 细胞结构功能损害 神经内分泌改变 全身代谢 免疫系统 脏器功能 凝血系统 循环系统 失血、 失血、缺氧 感受器 交感 肾上腺轴 缺血-再灌注损伤 缺血 再灌注损伤 （IRI） ）
保护细胞并促进细胞修复 抗炎 抗氧化 抗细胞调亡
二、创伤后机体反应的人工调控
（一）降低机体反应的措施 1、预防或消除应激源
这是由于
① 心肌氧耗量增加 ② 钙内流、钙超载 ③ 氧化产物 ④ 氧自由基 ⑤ 冠脉痉挛 ⑥ 降低室颤阈值
六、呼吸系统的改变
儿茶酚胺分泌增多
支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提 高机体的氧输送
全身性炎症反应综合征
急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征
七、消化系统的改变
门静脉血流减少 肝功能障碍 粘膜缺血 交感-肾上腺髓质系统兴奋 胃肠血管收缩
创 伤
糖皮质激素、β-内啡肽↑、酸中毒 粘膜屏障减弱
粘膜糜烂、溃疡、出血 肠道细菌移位 全身感染或脓毒症
MODS
八、泌尿系统改变
早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮 分泌增多，尿量通常减少 创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低 温以及高渗性药物，均可使尿量增多 创伤后尿量可以减少、正常或增多
垂体
交感 肾上腺轴
防御保护
MODS
一、神经内分泌系统反应
（一）蓝斑-交感（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统
机体受伤→交感神经兴奋→ 机体受伤→交感神经兴奋→N末梢释放去甲肾 上腺素↑→肾上腺髓质分泌肾上腺素 上腺素↑→肾上腺髓质分泌肾上腺素↑
儿茶酚胺的生理效应
1、心脏——心率加快，心肌收缩力增强，心排 、心脏——心率加快，心肌收缩力增强，心排 血量增加，血压升高 2、血管——皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩， 、血管——皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩， 冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布 以保证心、脑等重要器官的血液供应
第二章 创伤后机体反应
目的与要求
掌握：创伤后机体反应的病理生理 掌握：创伤后机体反应的病理生理 熟悉：创伤后机体反应的临床意义 熟悉：创伤后机体反应的临床意义
定义：
创伤后机体反应（ 创伤后机体反应（general body response to trauma）亦称创伤后应激反应（ trauma）亦称创伤后应激反应（stress response to trauma），是指机体受到创伤后所出现的以 trauma） 神经内分泌系统反应为主、 神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一 系列非特异性适应反应
九、中枢神经系统改变
创伤后抑郁 创伤后应激障碍 （posttraumatic stressdisorder，PTSD） stressdisorder，PTSD）
十、代谢的改变
1、高代谢：
炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血 糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态 主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气 量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机 体免疫力和组织修复能力降低
有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代 有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代 谢底物、清除受损组织的异物 过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功 过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功 能造成损伤，并降低免疫功能
上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作 用，其机制是：
2、糖、脂肪、蛋白质代谢：
（1）糖代谢 糖原分解、糖异生明显增强， 血糖升高，糖的 利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止 糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果
（2）脂肪代谢
脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供 能量还能提供必需脂肪酸，具有“节氮效应”
（3）蛋白质代谢
轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合 成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈 负氮平衡
中性粒细胞 血管内皮细胞
氧自由基 血栓素 （TXA2） 白三烯 蛋白酶 溶酶体酶
血栓形成 血管通透性增加 水肿
（3）激活单核-巨噬细胞： ）激活单核产生肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白 产生肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白 细胞介素-6(IL-6)、 白细胞介素-8(IL-8)、干扰素 细胞介素-6(IL-6)、 白细胞介素-8(IL-8)、干扰素 (INF)、集落刺激因子 (INF)、集落刺激因子
5、胰高血糖素和胰岛素——胰高血糖素水平明显升 、胰高血糖素和胰岛素——胰高血糖素水平明显升 高 血糖明显升高。儿茶酚胺升高 胰岛素 水平降低 6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统——交感神经兴奋 、 、肾素-血管紧张素-醛固酮系统——交感神经兴奋 肾血流量减少 系统 可激活肾素-血管紧张素可激活肾素-血管紧张素-醛固酮 体内水钠潴留
机体创伤 HPA兴奋 HPA兴奋 肾上腺皮质激素 提高抵抗力
TNFTNF-α、IL1、IL6 IL1、
下调糖皮质激素受体（GR） 下调糖皮质激素受体（GR） 释放大量的炎症介质
组织细胞GR下调 组织细胞GR下调
（二）交感神经系统的调控作用
创伤→ 创伤→交感肾上腺髓质系统强烈兴奋 严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏
①输送多形核白细胞和单核①输送多形核白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有 利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化 ②形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散 ③稀释毒素，减少损伤 ④向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的 生长和创面愈合
2、机体对炎症反应的调控
代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant代偿性抗炎反应综合征（compensatory antiinflammatory response syndrome，CARS） syndrome，CARS）