《肺结核基层合理用药指南》(2020)要点

《肺结核基层合理用药指南》（2020）要点

一、疾病概述

（一）定义

肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%～90%。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。临床表现为咳嗽、咳痰，可伴咯血、痰中带血，肺外可表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。

（二）诊断与鉴别诊断

1. 诊断标准：

（1）符合下列条件之一者为疑似病例：

有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或结核菌素皮肤试验（TST）强阳性或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。

仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。

（2）符合下列条件之一者为临床诊断病例：

痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。

痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。

痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性。

痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。

痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。

单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水腺苷脱氨酶（ADA）明

显升高，伴有TST 阳性或IGRA阳性。

（3）符合下列条件之一者为确诊病例：

痰涂片阳性肺结核。即符合下列3项之一者：

2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。

1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。

1 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。

仅培养阳性肺结核。同时符合下列两项者：

痰涂片阴性。

肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学

表现+1份痰标本结核菌培养阳性。

肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性。

肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。

（4）若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查：

TST。

IGRA、结核抗体检测。

胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断时）。

支气管镜检查（疑存在气管、支气管结核或肿瘤者）。

气管、支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。

2. 鉴别诊断：肺结核需与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病以及其他发热性疾病相鉴别。

二、药物治疗原则

（一）治疗原则

早期、规律、全程、适量、联合。

（二）抗结核治疗

常用抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）等。备选药物有左氧氟沙星、莫西沙星和阿米卡星等。

（三）标准化学治疗方案

1. 初治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：通常选用2HRZE/4HR 方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d，共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平，1次/d，共4个月。若强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变。对粟粒型肺结核或结核性胸膜炎上述疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期6～9个月，总疗程9～12个月。在异烟肼高耐药地区，可选择2HRZE/4HRE方案。

2. 复治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：常用方案为2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE。复治结核应进行药敏试验，对上述方案治疗无效的复治肺结核可转入上级医院或专科医院治疗。

3. 耐药结核和耐多药结核：可转入上级医院或专科医院治疗。（四）其他对症治疗

1. 发热：

2. 咯血：

三、治疗药物

（一）异烟肼抗结核药。

用药目的：

（1）与其他抗结核药联合，用于肺结核的治疗。

（2）单用适用于各型结核病的预防：

新近确诊为结核病患者的家庭成员或密切接触者。

TST强阳性同时胸部影像学检查符合非进行性结核病，痰结核杆菌阴性，

过去未接受过正规抗结核治疗者。

正在接受免疫抑制剂或长期激素治疗的患者，某些血液病或网状内皮系统病（如白血病、霍奇金病）、糖尿病、尿毒症、矽肺或胃切除术等患者，其TST阳性者。

35岁以下TST阳性的患者。

已知或疑为HIV感染者，其TST阳性者，或与活动性肺结核患者有密切接触者。

禁忌证：对异烟肼过敏，包括药源性肝炎患者禁用；肝功能不正常者、急性肝病患者禁用；有异烟肼引起的肝脏损害病史患者禁用；精神病患者和癫痫患者禁用；有异烟肼引起的药物热、寒战、关节炎等不良反应史者禁用。

不良反应及处理：

用法和用量：

（1）成人：

口服：

预防：0.3g/d、顿服。

治疗：与其他抗结核药合用，5～8mg·kg-1·d-1，0.3～0.4 g/d、顿服；或15 mg·kg-1·d-1，最多0.9 g，每周2～3次。

肌内注射：剂量同口服。

静脉滴注：用于重症病例，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释后静脉滴注，0.3～0.6g/d。多用于不能口服的患者。

（2）儿童：10～15mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.3g，顿服。某些严重结核病（如结核性脑膜炎）患儿，可30 -mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.5g。

（3）特殊人群用药：肾功能减退血肌酐值<6mg/100ml 者，异烟肼不需减量。妊娠期妇女慎用。

药物代谢动力学：

药物相互作用：