非酒精性脂肪肝PPT课件
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也是判断预后的最敏感和特异的方法。
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14
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 （诊断标准）
明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：
（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性< 70g/周）；
（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆 状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；
（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：（1） 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原 因可供解释；和（或）（2）有代谢综合征相关组分的患 者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高 半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改 善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。
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10
脂肪性肝炎：腺泡3 带出现气球样肝细胞， 腺泡点灶状坏死，门 管区炎症伴（或）门 管区周围炎症。腺泡
3带出现窦周、细胞 周纤维化，可扩展到 门管区及周围，出现 局灶性或广泛的桥接
纤维化。
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11
脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代 之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小 结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性 肝炎，分为活动性和静止性。脂肪性肝硬 化发生后肝细胞内脂肪变性可减轻甚至完 全消退。
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15
脂肪性肝病诊疗规范化专家建议（选摘）
建议17：合并超重／肥胖的脂肪性肝病患者应控 制膳食热卡总量，建议每日减少500 kcal热量饮 食，旨在半年内体质量下降5%～10%。
建议18：中等量有氧运动（如骑自行车、快速步 行、游泳、跳舞等），每周4次以上，累计时间至 少150～250min，运动后靶心率> 170 -年龄。
影像学检查：B超检查是重要而实用的手段，其诊断脂肪 性肝病的准确率高达70％～80％左右。CT平扫肝脏密度 普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的 诊断，根据肝/脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。
病理学检查：肝穿刺活组织检查仍然是确诊NAFLD的主 要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾 病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，
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7
肠道菌群可能参与NAFLD发病
已知肠道含有人体最大的贮菌库及内毒素池， 其微生物总量达到10-100万亿。现有研究发 现，肠道菌群结构和功能改变可以通过影响能 量吸收、产生肥胖、促进IR、导致胆碱缺乏、 干扰胆汁排泄、产生内源性乙醇等机制影响物 质代谢，通过小肠细菌过度生长改变小肠动力 及促进炎症因子生成，这些均与NAFLD发生 或从单纯脂肪性肝病进展NASH有关。
TNFα、脂联素、抵抗素及IL-6等多种细胞因子，
在IR的发生机制及多个病理过程中发挥作用。
IR不仅可以加强周围组织脂肪的分解，也可形
成高胰岛素血症。异常的肝细胞表面胰岛素受
体减少且受体缺陷，使肝细胞对胰岛素的敏感
性降低，加重IR。形成了IR与NAFLD之间的不
良循环。
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6
第二次打击主要是氧应激和脂质过氧化，是疾病 进展的关键。氧应激状态是指活性氧（reactive oxygen species，ROS）及其代谢产物的产生 超过对其防御或去毒能力，即促氧化物和抗氧化 物之间的动态平衡失调。各种不同病因引起氧游 离基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障碍，导致 肝细胞脂肪沉积。持久大量的ROS产生引起脂质 过氧化反应，形成脂质过氧化产物（1ipid peroxide，LPO），导致脂肪性肝病发生炎症、 坏死和纤维化。
肝细胞合成FFA和甘油三酯增多；
极低密度脂蛋白（VLDL）合成不足或分泌减少， 导致甘油三酯运出肝细胞减少。
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5
NAFLD形成的病理生理改变，目前提出“两次打 击”学说：
第一次打击主要是胰岛素抵抗（IR），引起良
性的肝细胞内脂质沉积。IR由脂肪组织分泌的
多种脂肪细胞因子引起。脂肪组织可分泌瘦素、
肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同 成为NAFLD的易感因素。肝细胞内脂质特 别是甘油三酯沉积是形成NAFLD的一个先 决条件。
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4
导致脂质沉积的代谢异常机制可能与下列几个环 节有关：
脂质摄入异常：高脂饮食、高脂血症以及外周脂 肪组织动员增多，促使游离脂肪酸（FFA）输送 入肝脏增多；
线粒体功能障碍，FFA在肝细胞线粒体内氧化磷 酸化和β氧化减少，转化为甘油三酯增多；
Fra Baidu bibliotek
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12
临床表现
NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。 少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝 区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂 肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、 呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝 脏肿大。发展至肝硬化失代偿期则其临床 表现与其他原因所致肝硬化相似。
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13
检查
血清学检查：血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高 （小于5倍正常值上限），通常以ALT升高为主。
非酒精性脂肪性肝病
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1
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指 除外酒精和其他明确的肝损害因素所 致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变 为主要特征的临床病理综合征，包括 单纯性脂肪肝及由此演变而来的脂肪 性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝 硬化。
沈峰, 范建高, 非酒精性脂肪性肝病新进展.中华肝脏病杂志 2014年3 月第22卷第3期.
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病理
NAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为 主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂 肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分 为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪 性肝硬化。
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9
单纯性脂肪性肝病：肝小叶内＞30％的肝 细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主， 根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪 性肝病分为轻、中、重三型。肝细胞无炎 症、坏死。
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2
明确肝损害的因素：药物（他莫昔芬、
乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖 皮质激素等）、全胃肠外营养、甲状腺 功能减退症、炎症性肠病、库欣综合征 等可导致肝脂肪变的特殊疾病；排除肝 炎病毒感染、自身免疫性肝病、原发性 血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症和肝豆状 核变性等引起的肝脂肪变。
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病因及发病机制
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非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 （诊断标准）
明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：
（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性< 70g/周）；
（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆 状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；
（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：（1） 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原 因可供解释；和（或）（2）有代谢综合征相关组分的患 者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高 半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改 善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。
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脂肪性肝炎：腺泡3 带出现气球样肝细胞， 腺泡点灶状坏死，门 管区炎症伴（或）门 管区周围炎症。腺泡
3带出现窦周、细胞 周纤维化，可扩展到 门管区及周围，出现 局灶性或广泛的桥接
纤维化。
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脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代 之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小 结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性 肝炎，分为活动性和静止性。脂肪性肝硬 化发生后肝细胞内脂肪变性可减轻甚至完 全消退。
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脂肪性肝病诊疗规范化专家建议（选摘）
建议17：合并超重／肥胖的脂肪性肝病患者应控 制膳食热卡总量，建议每日减少500 kcal热量饮 食，旨在半年内体质量下降5%～10%。
建议18：中等量有氧运动（如骑自行车、快速步 行、游泳、跳舞等），每周4次以上，累计时间至 少150～250min，运动后靶心率> 170 -年龄。
影像学检查：B超检查是重要而实用的手段，其诊断脂肪 性肝病的准确率高达70％～80％左右。CT平扫肝脏密度 普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的 诊断，根据肝/脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。
病理学检查：肝穿刺活组织检查仍然是确诊NAFLD的主 要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾 病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，
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肠道菌群可能参与NAFLD发病
已知肠道含有人体最大的贮菌库及内毒素池， 其微生物总量达到10-100万亿。现有研究发 现，肠道菌群结构和功能改变可以通过影响能 量吸收、产生肥胖、促进IR、导致胆碱缺乏、 干扰胆汁排泄、产生内源性乙醇等机制影响物 质代谢，通过小肠细菌过度生长改变小肠动力 及促进炎症因子生成，这些均与NAFLD发生 或从单纯脂肪性肝病进展NASH有关。
TNFα、脂联素、抵抗素及IL-6等多种细胞因子，
在IR的发生机制及多个病理过程中发挥作用。
IR不仅可以加强周围组织脂肪的分解，也可形
成高胰岛素血症。异常的肝细胞表面胰岛素受
体减少且受体缺陷，使肝细胞对胰岛素的敏感
性降低，加重IR。形成了IR与NAFLD之间的不
良循环。
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第二次打击主要是氧应激和脂质过氧化，是疾病 进展的关键。氧应激状态是指活性氧（reactive oxygen species，ROS）及其代谢产物的产生 超过对其防御或去毒能力，即促氧化物和抗氧化 物之间的动态平衡失调。各种不同病因引起氧游 离基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障碍，导致 肝细胞脂肪沉积。持久大量的ROS产生引起脂质 过氧化反应，形成脂质过氧化产物（1ipid peroxide，LPO），导致脂肪性肝病发生炎症、 坏死和纤维化。
肝细胞合成FFA和甘油三酯增多；
极低密度脂蛋白（VLDL）合成不足或分泌减少， 导致甘油三酯运出肝细胞减少。
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NAFLD形成的病理生理改变，目前提出“两次打 击”学说：
第一次打击主要是胰岛素抵抗（IR），引起良
性的肝细胞内脂质沉积。IR由脂肪组织分泌的
多种脂肪细胞因子引起。脂肪组织可分泌瘦素、
肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同 成为NAFLD的易感因素。肝细胞内脂质特 别是甘油三酯沉积是形成NAFLD的一个先 决条件。
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4
导致脂质沉积的代谢异常机制可能与下列几个环 节有关：
脂质摄入异常：高脂饮食、高脂血症以及外周脂 肪组织动员增多，促使游离脂肪酸（FFA）输送 入肝脏增多；
线粒体功能障碍，FFA在肝细胞线粒体内氧化磷 酸化和β氧化减少，转化为甘油三酯增多；
Fra Baidu bibliotek
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临床表现
NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。 少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝 区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂 肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、 呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝 脏肿大。发展至肝硬化失代偿期则其临床 表现与其他原因所致肝硬化相似。
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检查
血清学检查：血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高 （小于5倍正常值上限），通常以ALT升高为主。
非酒精性脂肪性肝病
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非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指 除外酒精和其他明确的肝损害因素所 致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变 为主要特征的临床病理综合征，包括 单纯性脂肪肝及由此演变而来的脂肪 性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝 硬化。
沈峰, 范建高, 非酒精性脂肪性肝病新进展.中华肝脏病杂志 2014年3 月第22卷第3期.
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病理
NAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为 主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂 肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分 为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪 性肝硬化。
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单纯性脂肪性肝病：肝小叶内＞30％的肝 细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主， 根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪 性肝病分为轻、中、重三型。肝细胞无炎 症、坏死。
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明确肝损害的因素：药物（他莫昔芬、
乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖 皮质激素等）、全胃肠外营养、甲状腺 功能减退症、炎症性肠病、库欣综合征 等可导致肝脂肪变的特殊疾病；排除肝 炎病毒感染、自身免疫性肝病、原发性 血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症和肝豆状 核变性等引起的肝脂肪变。
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病因及发病机制