颈动脉的超声诊断

54
易损斑块的标准
次要条件 表面钙化斑 黄色有光泽的斑块－提示斑块有大的脂核和薄
的纤维帽 斑块内出血 内皮功能低下 外向（正性）重塑：许多非狭窄性病变发生“
扩展性”、“正性”或“向外”重塑。即在明 显影响血管腔之前，代偿地增大。－斑块不稳 定的替代指标
55
发病机理
炎症机制与斑块易损性 基质金属蛋白酶与斑块易损性 血管内皮细胞功能障碍与斑块易损性 脂质代谢异常与斑块易损性 血栓形成状态与斑块易损性 血流剪切力及血管结构的改变与斑块易损性
19
二维实时显像
分别测量各血管内径、血管内中膜，观察管 腔有无斑块、狭窄和闭塞等形态异常
20
二维实时显像
将探头转动90度，沿血管走行作横切面扫查， 测量狭窄度（直径法、面积法）
21
正常颈动脉二维图像
高分辨力超声仪显示， 颈动脉长轴为与心动周 期同步搏动的二条平行 光带，光带即管壁，由 内膜、中膜和外膜三层 组成。
1
颈动脉硬化的超声评估
2
动脉硬化是一系统性、进展性病理过程，可以 发生在全身任何一处血管
最多见于大中动脉的内中膜
3
引起动脉粥样硬化的主要因素
1. 高血脂：高胆固醇、高甘油三脂、高低密度脂 蛋白、低高密度脂蛋白---与颅外动脉粥样硬 化及冠心病更相关
2. 高血压---与颅内动脉粥样硬化更相关 3. 吸烟 4. 糖尿病 5. 脂代谢异常家族史 6. 男性高于女性2：1 7. 年龄40岁以上中老年---动脉粥样硬化发生率
9
动脉粥样硬化的演进过程
1．早期有脂肪条纹、脂肪结节见于血管内膜IMT 研究
2．发展为内膜中断，血小板集聚于内膜中断处 3．复合性的动脉粥样硬化产生于内膜损伤部位内
膜下出血，纤维化，内膜下坏死，溃疡形成， 钙化等等 4．血管内动脉粥样硬化处血栓形成 5．血管完全闭塞
10
80年代末，高分辨率彩色多普勒超声仪问世 无创、简便、重复性好 广泛应用于颅外颈动脉硬化性疾病的筛选诊
<100 100-140 >140 >140
EDV （cm/s）
<140 >140
SB
轻度 中度 重度 重度
80
美国颈内动脉狭窄标准
ICA 0-15% 16-49% 50-79% 80-99%
PSV <125 <125 >125
EDV
<140 >140
81
颈动脉狭窄标准
CCA SubCA
<50% >50%
内径减少％ PSV (cm/s)
0－50％ <120 51－70％ >120 71－90％ >170 91－99％ >200
EDV ICA/CCA (cm/s)
<40 <2 >40 <2 >100 <4
ICA
0 20-40% 40-60% 60-80% 80-99%
79
澳洲颈内动脉狭窄标准
PSV （cm/s）
36
颈动脉内中膜增厚
颈总动脉、颈内动脉内中膜厚≥1.0mm，球部 内中膜厚≥1.2mm
37
斑块定义
IMT局部偏心性增厚≥1.5mm，并向血管腔内凸起
38
颈动脉内中膜测量
39
动脉粥样硬化斑块的发生部位
颈总动脉分叉处 颈内动脉起始段 颈总动脉干
40
斑块的组织形态学
软性斑块：脂质斑---低、中回声 纤维斑块：中、高回声 钙化斑：伴有声影的强回声 混合斑块：内部回声不均匀 软斑或混合斑块表面不规则：溃疡或坏死
介入心脏病学和心血管病理专家回顾性地 把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为"罪犯" 斑块
50
新概念：易损斑块
易损斑块是指那些不稳定易于破裂脱落和有 血栓形成倾向的斑块
51
易损斑块的可以互换的命名
可以接受但并不建议 高危斑块 危险斑块 不稳定斑块
不能接受* 软斑 无钙化斑块 AHA Ⅳ型斑块
全程性或局限性 如：一侧颈内狭窄，对侧颈动脉流速代偿性
增高；Vica/Vcca 高血压、甲亢，双侧颈动脉流速增高； >95％狭窄，流速下降正常范围下
103
超声评估颈动脉狭窄中难点
颈动脉是位于心脏和颅脑之间供血通道，心 脑疾病会影响血流变化。
如：脑血管痉挛、狭窄或阻塞时，次峰大于 主峰或高阻力型（收缩期低速尖峰，舒张期 低流速，RI增高）；
30
颈、内外动脉频谱对照
颈内动脉：频谱低缓
颈外动脉：频谱高尖
31
颈动脉血流速度比较
收缩期：颈总动脉＞颈外动脉＞颈内动脉 舒张期：颈内动脉＞颈总动脉＞颈外动脉 平均流速：颈总动脉＞颈内动脉＞颈外动脉
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注意点
尽量保持较小的取样容积 取样点放在血流的中央 取样角度不要超过60度 适当的频率 适当壁滤过 适当增益 适当流速范围 彩色窗尽量小 尽量扫查颅外颈动脉的全程，不要遗漏
28
正常颈内动脉Doppler频谱
正常颈内动脉显示低阻 型血流频谱，收缩期血 流速上升缓慢，双峰间 切迹不明显，呈三峰递 减型或二峰型，全舒张 期均显示流速较CCA为 高，尤高于ECA。
29
正常颈外动脉Doppler频谱
正常颈外动脉，显示高 阻型血流频谱，收缩期 流速迅速升高，舒张期 下降也快呈尖蜂状，舒 张期仅少量低速血流。
直径法测量狭窄度
73
面积法狭窄程度的测定
测量狭窄部面积，计算程度 面积狭窄％＝（A－a）/A×100 A：正常管腔面积 a: 狭窄部残留腔面积
74
面积法测量狭窄度
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对称性斑块－直径法、面积法 不对称性斑块－面积法
76
77
78
国内颈内动脉狭窄程度的诊断标准
狭窄程度
轻度 中度 重度 极严重 闭塞
无 6mm 低阻力血流
颈外动脉 前内侧
有 3－4mm 高阻力血流
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扫查原则
二维实时显像：纵向与横向扫查结合发现动 脉粥样硬化斑块位置及斑块的组织形态学。
彩色多普勒血流显像：血管的找查及跟踪， 发现狭窄部位
脉冲多普勒及频谱分析：提供重要的血流动 力学信息
18
二维实时显像
先从颈根部探查颈总动脉近心端，然后将探头沿 其血管走行方向向头侧移动，跨过颈动脉分叉处 ，分别扫查颈内及颈外动脉，尽可能扫查到颈部 最高位置
狭窄处血流流速明显上升，波形高尖
86
颈动脉重度狭窄CDFI
血流明显变细，色彩呈“五彩斑斓”
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颈动脉重度狭窄频谱
频谱高尖，PSV大于200cm/s。
88
颈内动脉狭窄
89
颈内动脉狭窄
90
颈内动脉狭窄
91
颈内动脉狭窄
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颈动脉完全闭塞
颈动脉内充斥强回声团快。 完全闭塞者彩色血流中断。远端亦不
主动脉瓣反流时，舒张期部分或全部反流
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报告
提示易损斑块 评估狭窄度
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几种检查手段的比较
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超声
优点：无创、实时、廉价、操作方便、重复 性好
缺点：对于判断严重程度不够，最易受主观 因素的影响
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颈动脉管壁三层结构
内膜回声较低，纤细 光滑，连续性好，呈 细线状。
中层为暗区带。 外膜为血管壁最外层
，呈明亮光带。 内膜内缘至外膜内缘
即为（IMT）
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彩色多普勒血流显像
直观显示血流方向、流速及狭窄部位
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颈动脉CDFI
彩色多普勒 正常颈动脉血流为
层流，呈红迎蓝离之血 流色彩，管腔中为色彩 明亮的高速血流，靠近 管壁处色彩略暗淡。
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易损血液
高凝状态
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易损脑组织
Wills环异常 侧支循环开放不足 自动调节障碍 脑血流储备不足
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要评估斑块的易损性，显然既要评估其结构 特征（形态学）亦要评估功能（活性）！
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易损斑块临床策略
斑块基本形态结构－－US、CTA、MRA、IVUS 循环中栓子测定－－TCD 血液分子标志－－CRP、MMP
随年龄增长而增加，颅内动脉粥样硬化患者较 颅外更年轻
4
引起动脉粥样硬化的次要因素
1．职业：体力活动少 2. 饮食：高脂、高糖、高盐、高热量 3. 肥胖 4. A型性格：进取心、竞争性强，专心 5. 微量元素摄入不足：铬、锰、锌、钒、硒 6. 有儿童、青年动脉粥样硬化的家族史5倍 7. 种族：颅外---白种人多见；颅内---亚洲人、
33
颈动脉检测技术中的难点
颈动脉分叉处位置过高 受检者肥胖颈部粗短 近探头侧血管壁钙化斑块形成 血管先天性异常和解剖变异 颈内和颈外动脉位置反向或转换
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位置较深时，可使用腹部探头
35
动脉粥样硬化评判标准
早期指标－－血管内中膜增厚 典型标志－－粥样斑块形成 晚期表现－－血管狭窄
25
颈外动脉CDFI
26
脉冲多普勒及频谱分析
在二维实时显像显示下，将取样容积置于所要检 测血管中心，超声束与血流方向夹角小于60度， 确系清晰显示血流速度时间曲线时，冻结图像并 测量有关血流参数：PSV、EDV、VICA/VCCA等。
Hale Waihona Puke Baidu 27
正常颈总动脉Doppler频谱
正常颈总动脉血流呈三 峰，收缩期有二个峰， 第一峰V1大于第二峰V2 ，双峰间有切迹。舒张 期持续低速血流，其流 速介于颈内与颈外动脉 之间。
41
斑块的分类
Ⅰ型：扁平斑 Ⅱ型：透声斑 Ⅲ型：大于50％透声 Ⅳ型：大于50％不透声 Ⅴ型：不透声斑 Ⅵ型：钙化斑 Ⅶ型：溃疡斑
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Ⅰ型：扁平斑
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Ⅱ型：透声斑
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Ⅲ型：大于50％透声
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Ⅳ型：大于50％不透声
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Ⅵ型：钙化斑
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Ⅴ型：不透声斑
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Ⅶ型：溃疡斑
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老概念：罪犯斑块
能探及血流信号。 完全闭塞者血流频谱不能测及。
93
颈内动脉闭塞
ICA
94
颈内动脉闭塞
ICA
95
颈内动脉闭塞
96
颈内动脉闭塞
97
颈内动脉闭塞
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颈内动脉闭塞
99
颈内动脉闭塞
100
颈总动脉闭塞
CCA
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颈总动脉闭塞
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超声评估颈动脉狭窄中难点
流速受血压、心输出量、血管形态和弹性、 颅内血管阻力、对侧颈动脉疾病等
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直径法狭窄程度的测定
测量狭窄部直径，计算程度 内径减少（%）= (D1-Ds)/D1×100%
或(D2-Ds)/D2×100%欧洲 或(D3-Ds)/D3×100%北美 Ds：狭窄处残腔内径 D1：狭窄近端管腔内径 D2：狭窄处原血管内径 D3：狭窄远端管腔内径
71
直径法狭窄程度的测定
72
7
血栓形成和血小板聚集学说
前者认为本病开始于局部凝血机制亢进，动脉 内膜表面血栓形成，以后血栓被增生的内皮细 胞所覆盖而并入动脉壁
后者认为本病开始于动脉内膜损伤，血小板活 化因子（PAF）增多，血小板在该处粘附继而 聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓
8
损伤反应学说
粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤的反应。动 脉内膜损伤可表现为内膜功能紊乱如内膜渗透 性增加，表面容易形成血栓。也可表现为内膜 的完整性受到破坏。
60
易损斑块的声像图表现
透声斑 出血斑 溃疡斑
61
透声斑
灰阶
CDFI
62
透声斑
63
透声斑
64
透声斑（B－Flow模式）
65
出血斑
66
溃疡斑
箭头所指即为溃疡口处的血流信号
67
溃疡斑
68
问题二：颈动脉狭窄评估
69
颈动脉狭窄度测定
直径法 面积法 速度分析－－中重度狭窄
52
典型易损斑块特点
大的脂质池 表面为薄的纤维帽 大量巨噬细胞侵润的炎症反应 平滑肌细胞少
53
易损斑块的标准
主要条件 活动性炎症（单核细胞/巨噬细胞有时还有T-
细胞浸润） 薄纤维帽 大脂质核 内皮脱落，表面有血小板聚集 斑块裂隙－－继发性血栓的主要原因 严重狭窄
黑人、西班牙人多见。唯一一个与动脉粥样硬 化部位相关的独立的危险因素
5
动脉粥样硬化的发病机理
脂质浸润学说 血栓形成和血小板聚集学说 损伤反应学说
6
脂质浸润学说
粥样斑块中的脂质主要来自血浆 LDL、VLDL通过 1. 内皮细胞直接吞饮 2. 内皮细胞通透性增加 3. 内皮细胞LDL受体 4. 内皮细胞损伤缺失 平滑肌细胞增生、纤维组织增生
ECA
<50%
>50%
近端椎动脉
Ratio<2:1 Ratio>2:1
<160cm/s >160cm/s
顺流或逆流
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颈动脉轻度狭窄的CDFI
轻度狭窄显示血流束变窄
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颈动脉轻度狭窄的频谱
狭窄程度与血流速度成正比
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颈动脉中度狭窄的CDFI
中度狭窄血管腔内显示彩色明亮，为流速明显增高。
85
颈动脉中度狭窄的频谱
断、随访及评估干预治疗效果
11
讨论问题
颈动脉斑块分类, 何为易损斑块? 颈动脉狭窄评估 颈动脉硬化与脑卒中关系
12
问题一：颈动脉斑块分类
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仪器
探头频率选5－12MHz线阵探头
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体位
取平卧位，颈背后垫枕，头后仰暴露颈部
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颈内、外动脉的区别：
位置 颈部分枝 大小 多普勒信号
颈内动脉 后外侧