持续肾脏替代治疗(CRRT)技术全解

持续肾脏替代治疗(CRRT)技术全解

急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见的并发症，其发病率和死亡

风险很高。大约5% - 10%的AKI患者在ICU期间需要肾替代治疗(RRT)，死亡率为30% - 70%。在过去的20年里，急性肾损伤的发病率以每

年约10%的速度增长。需要RRT的AKI的危险因素包括高龄、男性、非洲裔美国人、严重程度较高的疾病、脓毒症、失代偿性心力衰竭、心脏手术、肝功能衰竭和机械通气的使用。曾经一度认为RRT是非常规治疗，但目前甚至在血流动力学不稳定的情况下，RRT已经成为常规。但是在RRT管理的许多基本方面，包括开始和结束的最佳时间以及模式的选择，仍然有很大的不确定性。本文概述了危重症患者RRT 管理中的关键问题，主要集中在持续肾脏替代疗法(CRRT)的使用。一、RRT的模式

多种肾脏支持方式可用于治疗肾衰竭的危重病人。其中包括CRRT、常规间歇性血液透析(IHD)和长期间歇性肾脏替代疗法(PIRRTs)，后

者是CRRT和IHD的混合模式。所有这些都使用类似的体外血液回路，主要不同的是治疗时间，因此，净超滤越快，溶质清除越快。此外，透析疗法主要依赖于弥散清除溶质，而血液滤过溶质清除则通过对流进行。

IHD在相对较短的(3- 5小时)治疗时间提供快速的溶质清除和超滤;连续疗法在较长的治疗时间内提供了逐渐增多的液体清除和溶质

清除(最佳情况为每天24小时，但经常由于系统凝血或诊断或治疗程序而中断)。多种形式的PIRRT的特点是治疗时间一般在8 - 16小时

之间，溶质清除和超滤率速度低于IHD，但比CRRT快。PIRRT最常用的设备与IHD类似，但血液和透析液流速较低。它也可以通过使用专为CRRT设计但具有增强透析液和/或超滤速的设备来进行，以在较短的持续时间内实现类似的交付治疗。腹膜透析是RRT体外模式的有效替代方法，但对该方法的详细讨论超出了本综述的范围。

二、RRT的模式选择

CRRT和PIRRT在血流动力学不稳定患者中应用最为广泛，但在实际应用中存在明显差异。一些中心在所有ICU肾衰竭患者中均使用CRRT(或PIRRT)，而不考虑血流动力学状态。尽管处方方面有所调整，而另一些中心则使用IHD，甚至对血管加压药物依赖的患者也是如此。尽管在血流动力学不稳定的患者中缓慢、持续的肾替代支持方式的益处似乎是显而易见的，但随机试验未能显示CRRT与IHD或PIRRT相比，在死亡率或肾功能恢复方面的差异。然而，必须认识到，要为血流动力学不稳定的患者提供IHD，标准处方可能需要修改，如延长治疗时间以实现更缓慢的超滤，使用更高钠浓度的透析液，以及降低透析液温度。尽管改善全球肾病预后组织(KDIGO) AKI临床实践指南推荐血流动力学不稳定的患者使用CRRT，但该推荐的强度较低。但观察数据确实表明，CRRT比IHD更有效地实现净液体负平衡。此外，对于爆发性肝功能衰竭或颅内压增高的脑损伤患者，CRRT与IHD 相比具有更好的脑灌注维持作用。

三、CRRT的模式选择

虽然最初研究为动静脉治疗，但现在大多数CRRT是通过泵驱动的静脉体外循环进行的。虽然这种方法引入了额外的复杂性，包括压力监测器和空气探测器，但是泵驱动的静脉循环提供了更高和更一致的血流，消除了使用大口径导管延长动脉插管的危险。研发了多种交付剂量的CRRT的技术。当仅用于容量管理时，这种处理称为缓慢连续性超滤（SCUF）。更常见的是，在连续静脉血液滤过(CVVH)、连续静脉血液透析(CVVHD)或连续静脉血液透析滤过(CVVHDF)中，CRRT 同时提供溶质清除和液体清除，这些功能的差异与溶质清除机制有关(图1)。

图1-A-C，连续肾脏替代治疗方式的示意图。A，连续血液滤过。从左到右显示血液流过滤器。在整个血液滤膜上产生超滤液，并在滤器前和/或滤器后注入置换液替代由于超滤导致的液体负平衡。B，持续血液透析。从左到右显示血液通过血液透析仪。透析液通过膜对面的血液透析器逆流向血流方向灌注。废液由用过的透析液和超滤液组

成，以达到液体负平衡。C，连续血液透析滤过。从左到右显示血液

通过血液透析过滤器。与连续血液透析一样，透析液通过膜对面的血液透析器逆流血液流动方向。废液由用过透析液和超滤液组成。与连续血液过滤一样，超过液体负平衡所需容量的超滤液被替换为置换液。图中所示为从滤器后注入置换液，置换液也可以从滤器前注入。

在CVVH中，通过流体静力学梯度产生穿过半透性血滤膜的高超滤，而溶质的输运是通过对流发生的。溶质混合在穿过滤膜的整体血流中，这一过程通常被称为溶剂拖曳。需要高的超滤速率才能获得足够的溶质清除率，为了实现液体负平衡产生的超滤液，由静注平衡晶体溶液置换。这些置换液可以在滤器之前或之后注入体外回路中。由于高超滤率的血液在流经滤过纤维时浓缩了血液，从而增加了凝血和纤维膜堵塞的风险。在滤器前注入补充液的置换液可以稀释进入滤器的血液，从而能降低血液浓度。然而，滤器前注入置换液稀释血液中的溶质浓度，在固定的超滤率下降低有效溶质清除。滤器后注入置换液则没有这样现象。

在CVVHD中，透析液通过透析膜的外表面灌注，溶质沿浓度梯度向下扩散从血液中排除透析液。与CVVH相比，超滤率相对较低，可

以实现液体负平衡，不需要静脉补充置换液。虽然通常被认为是一种单纯的弥散治疗，但未测量的双向滤过进入透析液室并从透析液向血液反滤(血液动力学压力梯度的变化驱动的血液透析纤维的长度)导

致了明显的对流溶质运移。CVVHDF是一种将具有高超滤的CVVHD的

透析液流量和CVVH置换液的一起结合使用的混合模式。

CVVH和CVVHD提供的不同的清除溶质的机制导致每种方式溶质清除的不同分布。弥散能有效清除小分子量溶质(< 500- 1500道尔顿);然而，随着溶质分子量的增加，弥散能力迅速下降。（图2）相反，对流中的溶质运动主要受滤膜中孔隙大小的限制。小分子量和大分子量溶质的清除相似，直到溶质分子半径接近膜孔大小。因此，在相同废液流速下，CVVH对1000 ~ 20000道尔顿范围内的溶质提供比CVVHD更高的清除，如果使用孔径更大的高截止膜，则清除甚至更高。虽然有人认为CVVH提供的大分子量溶质(如促炎细胞因子)的增强清除可能是有益的，但这一理论尚未在临床实践中得到证实。CRRT体外回路中溶质的吸附不受扩散和对流的影响，受膜结合位点饱和的影响，也可能对溶质的整体清除有影响。因此，CRRT模式(CVVH、CVVHD 或CVVHDF)的选择主要取决于提供者偏好，而不是患者特征或客观结果数据。