新辅助内分泌治疗

1. Labrie F, et al. Clin Invest Med,1993,16(6): 499. 2. Labrie F, et al. Cancer Surv ,1995,231:49-56. 3. Montironi R, Pathol Res Pract, 1999,195(4): 201-208.
NHT治疗对PCa分期的影响(2)
1997 年欧洲 PCaNHT 研究组报告， NHT组治疗 3 月后
32%出现临床降期，16%出现病理降期，而单纯手术 组仅6%出现病理降期，两组之间有显著差异。

1999年Montini[23]等报道，58例NHT治疗3月，31例6 月，64例采取单纯手术治疗。对临床B期患者，治疗3 月后术后病理仍为B期者占57% ，治疗6月后病理分期 仍为B期者占 67%，而对照组仅占 36%，NHT治疗组 病理B期者显著高于对照组，而且NHT治疗6个月组显 著高于治疗3个月组。
NHT治疗对前列腺体积的影响(3)

Brandstedt[9]等对92例患者的术后标本进行分析， 其中38例接受3月NHT治疗，发现NHT治疗组较 单纯手术组前列腺体积显著缩小，而肿瘤的体积 两组无显著差异。 小14%，而157例PT3期缩小34%。
Tunn等[12]报告，201例PT2期患者前列腺体积缩
NHT治疗对PCa Gleason分级的影响(1)
NHT治疗后，Gleason评分有增高趋势。 PCa组织分化程度越高时，NHT治疗所引起的 组织学变化越明显， Gleason 分级也相应增高。 Gleason评分增高可能是一种人为“假象”。
1. Vailancourt L, et al. Am J Surg Pathol ,1996,20(1): 86-93. 2. Bentley G, et al. Mol Urol, 2000,4(3): 125-, discussion 131. 3. Ito T, et al. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1999, 90(9): 779-783.
Schalman[14]等(40例, 3月NHT)，发现59%的患者PSA
值<4ng/ml，其中80%的患者为 PT2，13%为 PT3；而 PSA>4ng/ml 者都是 PT3-T4患者。PT2和PT3-4期患者 间PSA值的降低存在显著差异。
NHT治疗对PCa分期的影响(1)
临床T2 期患者术后病理常提示有 30-50%属于 临床分期过低。。 临床 T3 期的患者中 17-28%的患者属于临床分 期过高。 T2期可降期，T3期不肯定。
NHT治疗对前列腺体积的影响(2)
NHT治疗时间愈长，前列腺体积缩小的绝 对值愈高。 在一定治疗时间范围内体积缩小值和治疗 剂量呈正相关。 良性组织较恶性组织对NHT治疗更敏感。 分期越高，体积缩小越明显。 移行区体积缩小的比例显著低于周围区。
1. Brandstedt S, et al. Urol Res ,1997, 25(1): 43-47. 2. Tunn UW, et al. Urol Int, 1996, 56Suppl 1: 6-12. 3. Chen M, et al. Am J Roentgenol ,1996, 166(5): 1157-1163.
Witjes [20] Van PH[40]
1. Witjes WP, Urology, 1997, 49(3A Suppl): 65-69.
2. Van PH, et al. J Urol,1995, 154:429-434.
NHT治疗使T3期术后切缘阳性率 增高的原因
NHT治疗后淋巴细胞明显浸润，使间 质成分增加，引起前列腺与周围组织粘 连和纤维化，从而使前列腺尖部和基底 部切除不彻底，使切缘阳性率增高[40]。
NHT治疗后的PCa组织的病理改变(2)
癌组织内出现大的透明细胞，主要表现为细胞质 的空泡变、核固缩，以侵袭性癌细胞失去粘连和 间质的或淋巴细胞反应为特征。 癌腺体明显扩大，内衬的上皮细胞层严重缺乏和 消失，类似良性萎缩腺体，无癌细胞粘液池，或 癌位于前列腺包膜附近时类似脂肪细胞。
1. Reuter VE: Urology,1997,49 (Suppl 3A): 16-22. 2. Civantos F, et al. Cancer, 1995, 75:1636 –1641. 3. Armas OA, et al. Am J Surg Pathol,1994, 18:979-991.
Van PH, et al. J Urol,1995, 154:429-434.
NHT治疗后的PCa组织的病理改变(1)
NHT治疗后前列腺良性组织主要表现为腺体的 萎缩、基底细胞突起、腺腔细胞空泡变、鳞状 及移行上皮化生等[41]。 腺癌细胞萎缩和纤维基质相对增加，腺体的密 度减小，表现为腺体缩小和被基质分隔，见于 90%的病例[34,41,42]。
1. Homma Y, et al. Int J Urol,1999, 6(5): 229-37. 2. Schulman CC, et al. Eur Urol, 1993, 24(4): 450-5. 3. McLeod DG, et al. Urology,1997, 49(3A Suppl): 70-73.
NHT治疗对前列腺体积的影响(1)
根治术前经过3-6个月的NHT治疗后，37-100% 的PCa患者可出现前列腺体积缩小。 前列腺体积平均缩小20%-50%。 前列腺体积的变化和治疗时间、治疗模式、前 列腺组织的性质、分区、病理分期相关。
1. Van der Kwast TH, et al. Urology, 1999, 53(3): 523-529 . 2. Brandstedt S, et al. Urol Res ,1997, 25(1): 43-47. 3. Chen M, et al. Am J Roentgenol ,1996, 166(5): 1157-1163. 4. Gleave ME, et al. J Urol. 1996, 155(1): 213-9
作者 n 分期 NHT时间 随访时间 P值 Witjes [20] 354 T2-3N0M0 3月 35月 >0.05 Fair[25] 141 T2 3月 28.6月 >0.05 Meyer[39] 680 T2 3月 38月 >0.05 Gleave[43] 156 T2 8月 5年 生化复发率 Debruyne[22] 402 T2-T3 4年 P=0.18 T2期局部控制率NHT治疗组较高(P=0.03)，但T3期两组间无 差异，提示NHT治疗有可能提高T2期患者生存率[22]。
NHT治疗对PSA的影响(2)
Gleave[11]等观察了50例临床局限性PCaNHT治疗后的
效果。3个月后22%的患者PSA<0.1ng/ml， 5个月后为 42%，而8个月后则为84% 。
PSA降低的两个阶段，起始的速降阶段反映了雄激素
调节的 PSA合成的阻断；随后的缓降阶段反映了肿瘤 体积的缩小，肿瘤分泌PSA的降低；两阶段分别为3个 月及5个月。
前列腺癌的新辅助内分泌治疗
Neoadjuvant Hormone Therapy (NHT)
1978
泌尿外科 研究所
北京大学泌尿外科研究所 周利群
NHT的提出
NHT即根治性前列腺切除术前或放疗前给予辅助 性的内分泌治疗[1]。 1989年Monfette等首先报告联合内分泌治疗作为根 治性术前的辅助治疗，结果显示前列腺体积及肿 瘤体积明显减小，术中失血减少，手术时间缩短， 且发现病理标本中存在 29% 的 T0 期肿瘤。推测术 前内分泌治疗可使前列腺癌降期。
NHT治疗对PCa Gleason分级的影响(2)
Vaillancourt等发现术后Gleason评分增高者在 对照组49例中有3例(6%)，而NHT治疗组45例 中有36例(76%)，两组之间有显著差异。 Victor[34]等对比了NHT治疗组和单纯手术组的 增殖能力和倍体型，结果显示 NHT 治疗后癌 性前列腺组织的增殖能力降低。 Murphy等认为, NHT治疗后前列腺组织发生明 显变性，变性的组织很难和分化较差的癌相区 分，从而造成一种人为的 “假象”。
NHT治疗对术后切缘阳性率的影响(1)
术后切缘阳性定义：在切除前列腺的表面可见 到肿瘤细胞。 切缘阳性分为三种：1.超过切除标本边缘外发现 肿瘤细胞；2.在切除标本边缘发现肿瘤细胞; 3. 肿瘤侵及膀胱颈或尿道，术后在膀胱颈和尿道 处发现肿瘤细胞。 据统计，临床T1患者术后切缘阳性率达10-20%， 临床T2期达10-30%，临床T2b期达30-60%。
Fair Labrie[18] Soloway[38] Montironi [23] Meyer [39] Van PH[40]
NHT治疗对T3期术后切缘阳性率的影响
没有明显降期作用，有的反而增高。 n 155 NHT组(月) 43%(3) 48.3% (3) 51.7% (3) 31.0% (3) 单纯手术组 59%(P>0.05) 40.0% (后外侧) 28.0% ( 尖部) 8.0% (基底部)
CHEN[10]等研究了22例患者NHT治疗前后的体积
变化，前列腺总体积平均缩小33.5% ±19.6%， 移行区体积平均缩小 29.2% ±22%，而周围区 体积平均缩小 55.8% ± 25.8%。
NHT治疗对PSA的影响(1)
NHT治疗后80-100%的患者外周血中PSA 水平降低。 降低程度和NHT治疗时间有关。 PSA降低可分为两个阶段，起始的速降阶 段和随后的缓降阶段。 PSA值降低的程度可能和病理分期有关
1. Reuter VE: Urology,1997,49 (Suppl 3A): 16-22. 2. Civantos F, et al. Cancer, 1995, 75:1636 –1641. 3. Armas OA, et al. Am J Surg Pathol,1994, 18:979-991.
NHT治疗对T2期术后切缘阳性率的影响
有明显降期作用
NHT组(月) 8%(3) 13%(3) 138 18% (3) 259 31%(3) 8% (6) 680 25% (3) 19.4% 27% n 单纯手术组 34%[37] 38% 48% 58% 47% 45.9% (后外侧) 13.9%(尖部)
Garnick MB, FairWR. Ann Intern Med,1996, 125:206-212.
NHT的治疗模式
CAB或MAB LHRHa(药物去势): Goserelin, Leuprolide, Buserelin 高效抗雄激素： 非甾体类：Bicalutamide 150mg 甾体类：CPA
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NHT治疗对PCa复发率及 生存率的影响(1)
NHT治疗对T2期患者可能有益，但须长
于3个月。对T3期患者作用有限。 随访时间足够长 ( 至少 4 年或 5 年 ) ， NHT 治疗有可能延长根治术后患者生化复发 时间，提高局部控制率，从而提高患者 的生存率。
NHT治疗对PCa 生化复发 的影响(2)
NHT治疗小 结
使前列腺体积缩小 降低血清PSA值 使T2期降期，T3期不肯定。 使 T2 期根治术后标本切缘阳性率降低，但对 T3 期不肯定。 病理改变以细胞空泡变性为特征的退行性改变。 Gleason评分有增高趋势，有争议。 对T2期患者，可能延长根治术后的生化复发时间， 提高局部控制率，降低复发率，提高患者生存 率。但对T3期患者，不确定。