跗骨窦切口治疗跟骨骨折-尤伟夫

• 7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm
• 8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关
节面的脱位或半脱位。
• 9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。
• 10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°
手术目的
• 重建距下关节面，尤其是后关节面；
•基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折 分为四大类型。
分型基础：
在距骨下关节面的最宽处 ,距骨被两条线分为相 等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内 侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中 央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的 关节骨块。
分型基础：
Sanders分型Ⅰ型: 无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。
• 恢复跟骨高度；
• 恢复跟骨宽度；
• 必要时重建跟骰关节；
跟 骨
• 必要时融合跟距关节。
骨
折
概
述
早期距下关节融合术
• 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复位非常 困难，甚至不可能。
• 距下关节融合的指证: • 1)距下关节面严重破坏的Sander‘sIV型骨折。 • 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。 • 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 • 4)骨折时间≥1月
分型基础：
Sanders 分型Ⅱ型: 跟骨后关节面为两部分骨折, 移位≥2 mm, 根据原发骨折线的位置又
分为ⅡA、 ⅡB 和ⅡC 型。
分型基础：
Sanders 分型Ⅲ型: • 跟骨后关节面有两条骨折线, 为三部分移位骨折, 又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。 •各亚型均有一中央塌陷骨折块。
分型基础：
切口的选择—就近与微创原则
• 前柱——跗骨窦切口
• 中柱——跗骨窦切口
• 后柱——后外侧纵切口
• 三柱——扩大的L切口
或八字形切口
• 内柱——内侧切口
结 语
• 舌形骨折—跗骨窦切口
跗骨窦入路
•手术时患者取侧卧位，跗骨窦切口起自外 踝尖下方一横指处，沿腓骨肌腱上da缘xing，guk切e 口远端指向第4跖骨基，长4-5 cm。
结 语
个人观点
微创复位内固定能解决所有类型骨跟骨骨折；
后侧纵切口能解决绝大多数的跟骨骨折；
术中透视轴位片的必要性不大；
大块的关节面塌陷骨折，挤压缩窄跟骨后可以不植骨，但类似于 胫骨平台骨折或Plion 骨折的塌陷型骨折建议植骨，并使用钢板支 撑。
结
语遗 憾
• 至今仍然没有强有力的证据来说明究竟哪一种治疗方法最佳 ；
Sanders 分型Ⅳ型: 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折, 包括严重的粉碎性骨折。
四、跟骨骨折的治疗
• 治疗原则（俞光荣） 1.准确复位关节面 2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高 3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。 4.恢复G、B角和后足的负重力线
跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）
• 至今仍然没有研究出一种能同时指导治疗和预后的分型方法 。
结 语
跟骨关节内骨折
How can we do it better？
• 选择安全、合适的切口 ； • 掌握牵引、撬拨等复位技巧； • 正确评估复位质量； • 选择合适的内固定。
Thankyou !
• 1)跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显
• 2)跟骨的宽度:增加1cm
• 3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。
• 降低≥2cm
• 4)跟骨的Bohler"s角:缩小≥15°、消失或反角
• 5)跟骨的Gissan"s角:缩小≥90°或增大≥130°
• 6) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)
跟骨增宽（剪切力）
跟骨高度丢失（垂直暴力）
不同方向受力骨折情况
跟 骨 骨 折 概 述
骨折块的移位特点
跟 骨 概 述
强大的韧带连接使内侧柱极少发生移位
骨折分型
•Sanders 分型方法。
•于1990年由Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度 ,被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
跗骨窦切口治疗跟骨骨折
尤伟夫
跟骨解剖
跟 骨 骨 折 概 述
一、概述
• Bohler’s角:缩小、消失或反角 反映后关节面的塌陷
• Gissan‘s角:反映跟距关节内骨折的严重程度
跟 骨 骨 折 概 述
跟骨上面观
跟骨外侧面观
创伤机制
跟
骨
骨
折 概
受伤原因：高处坠落伤、摩托车伤、电动车伤。
述
二、跟骨骨折的力学机制
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术中撬拨复位，插入锁定板，透视确认
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辅助切小口，分别拧入螺钉。
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再次确认关节面复位情况。
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术后透视情况。
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术后切口情况。
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小结
• 跗骨窦切口微创跟骨切复内固定可有效地降低软组织并发症，手术时机不受软组织 肿胀的影响，术后患者功能恢复更快，距下关节的功能保留更好，适用于SandersII 型及部分简单的SandersIII型骨折，是目前跟骨骨折的治疗热点。
• 但该手术技术对术者有一定的要求，因此需要相应的学习曲线。另外需要强调的是 术者必须对跟骨骨折的病理解剖具有完整的认识，并且熟练掌握传统切开复位内固 定的手术技巧。