2020年全科医学常见病

全科医学对常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范

及转诊要求

一、发热

1 定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各

种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情

形。

按体温状况，发热分为：

低热：37.3-38℃，中等发热：38.1-39℃；高热：39.1-41℃；超高热：41℃以上。

热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。

2 伴随症状

起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等

伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者

伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染

伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性心内膜炎。

伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等

伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等

伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等

伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等.

3 相关检查

（1）常规检查：血、尿、粪常规

（2）器械检查：可根据病情需要选择B超、X线拍片等

4 急诊处理

（1）一般处理

（2）降温

（3）病因治疗

（4）防止并发症

注意：

（1）必须详细询问病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检

查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理

（2）一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出

“倾向”性处理

（3）合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热

（4）根据临床特征进行处理，应严密并动态观察

5 转诊要求

经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。

二、肺炎

肺炎定义及分类：肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因

素、免疫损伤、过敏及药物所致。

解剖分类：大叶性、小叶性和间质性肺炎

病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其它病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎。

患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。

重症肺炎：1、意识障碍；2、呼吸频率＞30次/分；3、Pa02＜60mmHg, Pa02/Fi02＜300,需进行机械通气治疗；4、血压：＜90/60mmHg；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；6、少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。

临床表现

（1）症状：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多有发热，病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。

（2）体征：早期肺部无明显异常，重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

相关检查X线胸片（常用且很重要），必要时行CT或MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞检查

大叶性肺炎lobar pneumonia

病理上分为：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。

影像学表现

充血期：X线上可无异常表现，或仅表现为肺纹理增多，肺透明度下降

CT上表现为磨玻璃样改变

肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充气像（CT显示更清楚）

消散期：不规则斑片状，吸收迟于临床

诊断

（1）确定肺炎诊断

（2）评估严重程度

（3）确定病原体

治疗

抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常应用：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素，足量、联合应用。抗生素治疗48-72小时后要对病情进行评估。如果患者体温居高不下或突然降低、症状无改善或加重、白细胞继续升高或突然明显下降、X线胸片病灶面积增大或X线胸片无明显变化而症状加重。应对病情进行详细分析，作进一步检查，进行相应处理，或转上级医院治疗。

三、肺脓肿

1 定义：肺组织坏死形成的脓腔，多有原发感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉或脑血管病史。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

2 临床表现

（1）症状：急性起病，畏寒、高热，体温达39-40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，可伴有

胸痛。

（2）体征：初期肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿病人可有杵状指。

3 实验室和其他检查：

（1）血常规：白细胞明显身高，中性粒细胞在90%以上，核左移明显。

（2）X线：早期表现为大片浓密模糊浸润影，或为团片状浓密影；在肺

组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及

气液平面。

4 急诊处理：抗生素治疗，脓液引流。

5 转诊要求：如患者治疗后症状无改善需进行脓液引流治疗、出现大咯血、支气

管胸膜瘘或脓胸，建议转上级医院治疗。

四、咯血

1 定义：喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称咯血，是一种临床常见症状。

2 诊断：结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因

（1）病史

性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。

年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。

咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二狭。

既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。

（2）伴随症状和体征

咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。

咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指（趾）。

3 相关检查：

（1）血液学检查（血常规、肝功能、肾功能）

（2）病原学检查（痰液检查）

（3）X线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变

（4）CT及MRI

（5）支气管镜检查：

（6）肺血管造影

（7）其他（心电图、肺核素扫描等）

4 急诊处理：

（1）内科治疗

①药物治疗：

止血药治疗（抗纤溶及加强凝血）

非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素等）

②亚冬眠疗法

③经纤支镜止血