头晕眩晕的诊治PPT课件

Baidu Nhomakorabea 一、概念：眩晕
– 空间运动的幻觉
• 旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 • 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 • 垂直：波浪起伏，下落感
– 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等 – 严重时不敢睁眼 – 可有眼震、行走不稳
诊治存在误区
1. “晕”的诸多相关概念欠清 2. 易误诊 脑供血不足、颈椎病、梅尼埃
with closed eyes 60°
上半规管
闭目 迅速 后仰
观察倾 斜方向
四、临床特点-BPPV 耳石症
位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期
四、临床特点-BPPV分类
据位置试验时有无眼震分类 1.客观性BPPV：位置试验 眩晕+眼震 2.主观性BPPV：位置试验 仅出现眩晕
四、临床特点-BPPV分类
➢ 精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 ➢ 最后诊断：歇斯底里状态 ➢ 治疗：10%葡萄糖酸钙注射液
20ml 缓慢静脉注射5~8分钟 配合心理暗示诱导治疗
四、临床特点-心因性眩晕
1. 症状持续时间长，无明显缓解 2. 伴随症候多，如：失眠、乏力、心悸、记忆力下降
等 3. 受环境、情绪变化影响大 4. 愿意穷尽检查和药物治疗 5. 精神状态评估多显示：焦虑或抑郁 6. 抗焦虑、抑郁等治疗有效
四、临床特点-PCI
1. 后循环缺血，多伴有脉粥样硬化、高血压、 糖尿病、冠心病、脑动脉狭窄
六、举例-3
查体：轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳 准，余无神经系统阳性体征。
为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查
六、举例-3
➢ CT检查结果正常 ➢ 如何诊断？ ➢ 立即给予手法复位，但症状不明显好转。次日
感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳 ，且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什 么检查？ ➢ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞
➢ 查体未见异常，检查正常
耳石症 BPPV
六、举例-3
➢ 男性，72岁 ➢ 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 ➢ 1天前，晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，
伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧 休息，症状渐减轻，今上午行ECG时，突发眩 晕，为发作性，与体位变化明显相关，持续 1-2分钟可自行缓解。
三、少见病因
1. 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 2. 美尼埃病 3. 前庭神经(元)炎 4. 颈性头晕或眩晕
我院门诊连续605例头晕病因分析
1. 后循环缺血(PCI) 2. BPPV 3. 心因性头晕 4. 高血压病头晕 5. 偏头痛头晕 6. 其他
142例 138例 120例 120例 29例 56例
耳石位置分为：嵴帽石、半规管石 根据耳石所在半规管分类 1.后半规管BPPV 2.上（或前）半规管BPPV 3.水平半规管BPPV
后半规管最常见，占90%，其次为前半规管、 水平半规管 BPPV
四、临床特点-前庭性偏头痛
1. 可有先兆，如：闪光、亮点 2. 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐
，畏光，喜静 3. 多1小时内，一般休息或睡眠(次日)好转 4. 伴或不伴 明显头痛 5. 女:男=4-5:1,年龄20~50岁 6. 少数有短暂意识模糊。可有视物模糊 7. 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫
1. 长期的慢性、持续性头晕；多与精神因素有关，如： 如抑郁、焦虑、惊恐、强迫等
2. 短暂或发作性头晕：多与系统疾病（如贫血、感染和 发热、低血容量、体位性低血压、低血糖等）及环境 /调节变化（血压,体位变化）有关
Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.
一、概念：头晕
1. 常见：人群中体验过头晕的占90%以上 2. 阵发或持续性：头昏、头胀、眼前发黑、头
重脚轻，可伴随恶心，少伴呕吐 3. 狭义头晕：不伴视旋转(运动错觉) 4. 广义头晕：包括眩晕
一.头晕及眩晕概念
头晕[狭]
头昏,头沉
• 睡眠障碍
大脑不清晰感 • 食欲改变
头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验
心因性眩晕
六、举例-7
➢ 女性, 60岁 ➢ 主诉：反复头晕1年余。 ➢ 刚开始每周数次,以后逐渐加重,每日都晕,述
头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕, 有时也伴有心慌发作
➢ 自述无明显抑郁及焦虑
➢ 无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 ➢ 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕
是椎-基底动脉供血不足吗？
六、举例-7
5. 眩晕的易疲劳，可自行缓解、可复发
6. 无听力障碍、耳鸣及不稳感；
7. 无视物成双、面部麻木、共济失调等
Dix-Hallpike检查
Dix-Hallpike检查
Roll试验 Head moved to both sides 水平半规管
Rahko T 试验 Bow forward 60°, straighten back
DWI
DWI
DWI
T2
T2
T2
部分闭锁及小脑梗死
四、临床特点-脑干或小脑肿瘤
1. 头晕、眩晕逐渐发生、进展加重 2. 神经系统的其他体征在早期很少，但影像已
有很大的表现 3. 逐渐出现颅高压的症状。
T2
T1
T1+
星形细胞瘤
T1
T1+
五、诊断流程-注意细节
1. 有无意识障碍？ 2. 如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？ 3. 确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？ 4. 诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？ 5. 晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。 6. 伴随的神经系统表现和全身表现? 7. 有无听力丧失，耳鸣? 8. 健康状况：三高，偏头痛？ 9. 目前用药情况？
六、举例-5
➢ 男性，50岁。 ➢ 主诉：渐进性头晕加重4月入院。 ➢ 患者4月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当
地县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为 颈椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、 呕吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑 “脱髓鞘病”建议到本院诊治。诊断？
六、举例-5
• 查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难 以沟通交流。
左侧小脑大面积梗死
六、举例-4
➢ 女性,45岁.
➢ 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月
➢ 每次发作数分钟, 轻度意识模糊
➢ 言语困难主要是表达上,找词困难
➢ 无脑血管病危险因素
➢ 初步诊断为TIA或PCI。
➢ MRI及MRA均正常，如何诊断?
➢ 应该进行什么检查? ➢ 视频脑电图
复杂部分性发作 癫痫
Age & Ageing, 1986; 15, 57-59
三、常见病因
1. 良性发作性位置性眩晕 (BPPV) 2. 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 3. 心因性眩晕: 焦虑抑郁状态 4. 非前庭系统性眩晕(血压↑↓/药物影响/内科疾病) 5. 椎基底动脉系统TIA<10%
三、常见病因
三、常见病因
(23.47%) (22.81%) (19.83%) (19.83%) (4.79%)
邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.
四、临床特点-BPPV 耳石症
1. 头位变化诱发眩晕：Dix-Hallpike试验 2. 发作时间短: 数秒-20s,多在10s以内 3. 位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期 4. 可有眼震、恶心、呕吐
3. 诊断偏头痛性眩晕
六、举例-2
➢ 男性，52岁
➢ 主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。
➢ 晨起左侧翻身，出现眩晕及视物旋转、恶心，随又躺 下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢 起床，目前静止时眩晕不显，转头时易出现
➢ 曾经于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎 动脉供血不足，服药后渐渐好转。
2. 起病较急，症状持续短<24h,多在1小时内 3. 可伴行走不稳、视物成双、言语含糊、吞咽
困难，口周麻木等 4. 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”
四、临床特点-前庭神经元炎
1. 前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史 2. 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 3. 眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。 4. 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 5. 不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候 6. 温度试验一侧轻瘫或全瘫
头晕/眩晕的诊断流程图
头晕/眩晕症状发生时
意识丧失
无
真正眩晕
是
是 无
CNS症状体征
无 是
体位诱发
晕厥，癫痫， 检查:颅内病变
不确定头晕
有
症状体征时程
老年人：老年失衡,体位血压,系统 疾病,精神源性,偏头痛,药物,营养
青中年：精神性、偏头痛等位症 短时间(分钟):VB-TIA
持续(天):中枢梗塞,脱髓鞘
病 3. 诊断流程不明，思路不清 4. 治疗盲从：输液
颈性眩晕或头晕有证据吗?
X片/CT/MRI
骨质增生=颈椎病？
TCD
血流速度快=PCI？
非常少见
颈椎病不是VBI的主要病因
比较 32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的 VBI & 同年龄同性别对照的颈椎放射学
平均年龄77.6岁 无显著差异,包括：椎间盘间隙狭窄和骨刺的 程度 颈性眩晕非常少见
头晕/眩晕的诊治
海军总医院神经内科 刘建国
学术任职
1. 中华医学会神经病学分会神经康复学组 2. 北京医学会神经病学分会青年委员会 3. 全军神经免疫及神经肌肉病学组 4. 中国医师协会乡村医生分会 5. 中国医师协会神经病学分会康复学组 6. 《北京医学》杂志
委员 委员兼秘书 委员兼秘书 委员 委员 特邀编委
四、临床特点-心因性眩晕
临床分型 1.焦虑-抑郁状态型 2.转换性障碍型[癔病型、歇斯底里状态] 3.躁狂状态型
四、临床特点-心因性眩晕
病因分析：
1.多数无躯体疾病，少数发生某些疾病后 2.一般无前庭疾病病史 3.一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质） 4.部分于原发性焦虑障碍病程中出现 5.相对受教育程度较低
• 心血管症状 • 消化道症状
– 恶心 – 呕吐
眩晕
• 运动错觉 • 旋转感：翻江倒海 • 摇摆不稳， • 波浪起伏 • 下落感 • 不敢睁眼 • 眼震 • 共济失调 • 可伴定位体征
广义头晕
一、概念：眩晕
是对空间（自身或周围物体）的运动幻觉 1.主观性眩晕：自身旋转 2.客观性眩晕：自身不动，周围物体在动
Dix-Hallpike征 BPPV
无
听力减退
无
有
耳鸣
无
有
有
近期上感，中
耳炎,耳内闷胀
无
前庭神经元炎
听神经瘤
美尼尔病
迷路炎
头晕诊断流程建议专家组，《中华内科杂志》， 2009，第5期
六、举例-1
➢ 女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐 3年，近半月来发作频繁”而就诊。
➢ 既往：3年前无明显原因出现发作性眩晕、恶 心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发 作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大 ，每次发作2-3小时，休息后可缓解。
四、临床特点-梅尼埃病(Ménière)
1. 病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜周期性
破裂
内外淋巴混合。
2. 反复发作眩晕，每次数小时；
3. 发作时听力减退 逐渐耳聋
4. 耳鸣
5. 耳闷
6. 温度试验：半规管功能低下
四、临床特点-脑干或小脑梗塞或出血
1. 眩晕、复视、眼震、眼运动障碍 2. 构音障碍、吞咽障碍 3. 口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍 4. 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 5. 下肢(四肢)无力、肢体麻木 6. 听力下降、耳鸣 7. 神志模糊 8. 枕部头痛
➢近半月来，发作症状持续时间略长，发 作有时伴眼前视物模糊。
➢神经系统查体：未见异常 ➢头颅核磁：腔隙性脑梗塞。 ➢如何诊断?
追问病史
1. 有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2 次，发作时头痛、恶心、呕吐，严重时可有 头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，5年前 头痛不在发作了。
2. 该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏 头痛相比，只是缺乏头痛的表现。
• 头颅MRI：未见病变 • 寻问病史情况 • 检查：焦虑抑郁量表评分-重度抑郁 • 治疗：抗抑郁治疗效果显著，且症状迅速改善
心因性眩晕
六、举例-6
➢ 男性，45岁。 ➢ 主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。 ➢ 现病史：半年来头晕，逐渐持续，以前额头晕为著，
伴有右半身发麻。患者1年前左侧脑梗塞，当时右侧 肢体无力，经过治疗恢复，既往有高血压史。 ➢ 查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情，右侧半身严 格中线痛觉感觉减退。 ➢ 精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。 ➢ 口服黛力新后症状缓解