脊柱短杠杆微调手法

2.医者先以托患者枕部之手将其头颈向头端牵拉片刻，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大枕部推冲力量,同时拇指推冲横突向前外用力，即可整复。
适用于整复颈2、3以下节段旋转型错位。
下颈椎俯卧位棘突交错按压微调手法
1.患者俯卧于治疗床上，颈部肌肉放松，脸部朝下置于治疗床头端的脸洞中或头部伸出头端。医者站于其头端，以一侧拇指罗纹面抵住患者错位椎骨偏凸之棘突，另一手拇指抵住于错位椎骨下一椎的棘突对侧（或上一椎亦可）。
二是脊柱手法本身的问题，因操作不当，手法力和（或）脊柱被动运动过度而造成医疗性损伤，即脊柱手法的方法学问题
九十年代以后，沈国权教授与严隽陶教授为重建推拿理论体系的需要，在对国内外手法理论和方法进行了深入的剖析，认真地探索了中医传统脊柱手法的安全性和方法学问题，形成了对这些问题的新认识，并根据现代脊柱生物力学研究的成果，综合国内外各种脊柱手法的优点，改进其不合理的操作成分，独创性地应用和发展短杠杆微调手法系列治疗各种脊柱疾病，取得了十分满意的临床疗效。
脊柱半脱位是疾病的主要因素
现代
1. Orthopedic Medicine的建立英.J.塞瑞克斯20世纪60年代
法.C.梅琴进行了系统的阐述
提出肌肉反射性痉挛、炎症反应和硬脊膜痛等假说
Orthopedic Medicine脊柱手法分为：
直接手法（短杠杆手法）
间接手法（长杠杆手法）
半间接手法（膝顶法）
3.枕寰枢复合关节的旋转运动
（1）寰枢关节的旋转运动
枕寰枢复合关节的旋转运动主要发生在寰枢关节
（2）临床意义
寰枢关节旋转时，影响最大的是重要结构是椎动脉。
坐位上颈椎旋转微调手法
动作要领
1.患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指顶住患者错位颈椎骨对侧（棘突偏歪侧的对侧）后凸之关节突内下侧，另一侧手掌托住患者患侧下颌支及颞枕骨下缘。
脊柱推拿及颈椎短杠杆微调手法
云南中医学院附属医院推拿科王春林
西方脊柱推拿简介
近代
1.第一篇整骨文献W.Sweet«整骨科学简介»：脊柱手法为两人操作的方法，也有脊柱旁的软组织手法和非脊柱手法。
2.Osteopathy(铵骨疗法) C .斯蒂尔
3.Chiropractic(按脊疗法) D.巴尔默
“Rubbing Dorctors”
【运动生理和临床意义】
1．前屈运动
颈椎前屈运动的限制因素是后纵韧带、后关节囊、棘间韧带、黄韧带及项韧带因拉伸而出现的张力增高。
颈椎前屈时，活动节段上一椎的下关节突在下一椎上关节突上向前上方滑移，后关节间隙有增大的趋势，有利于减少关节面活动的摩擦阻力。
前屈时椎间孔上下径扩大，有利于神经根减压；
前屈时脊髓及神经根向头端移动，过度前屈又能使已受压迫的神经根张力增高；
2医者抵颈根部之手逐渐将患者颈部向对侧推挤并尽量向上提托片刻，使其侧屈至5～10°左右，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，突然加大颈部侧屈幅度3～5°,同时拇指向中线推冲棘突，即可整复。
适用于整复颈5、6以下节段旋转型错位。
下颈椎俯卧位下拔伸下按压微调手法
1.患者俯卧于治疗床上，颈部肌肉放松，头部转向颈椎棘突偏凸侧。医者站于其患侧，以一侧掌根部抵住患者枕骨外下缘，另一手拇指按压于错位椎骨之对侧横突后结节。
颈椎前屈时，寰椎相对枢椎齿突前移，对寰椎十字韧带产生强烈的推挤牵拉。若手法中用力不当或幅度过大，可能使寰椎十字韧带撕裂，
2.侧屈运动
侧屈运动只发生于寰枕关节。寰枕关节的侧屈的运动幅度仅为3°，其限制因素是对侧的寰枕关节侧副韧带及齿突顶韧带和翼状韧带。
临床意义过度的侧屈移动可引起齿突顶韧带和翼状韧带的损伤，出现颅颈连接段的失稳。
脊柱短杠杆微调手法与长杠杆手法比较
从力学的角度可以把脊柱正骨手法视作简单的机械－杠杆原理，即根据正骨手法施力点与目标作用关节的距离远近而划分为长杠杆手法和短杠杆手法。
目前临床上应用的颈椎斜扳法、颈椎旋转扳法、腰椎斜扳法为长杠杆手法，脊柱按压复位法为短杠杆手法.
长杠杆手法具有省力的优点，但存在以下不足：
推拿现代教育开始
推拿教材问世
天津医院骨科进行推拿手法治疗腰椎间盘突出症临床研究
70年代－80年代
1.三步八法治疗腰椎间盘突出症
2.冯氏手法椎骨错缝及手法整复
3.手法意外及安全性研究
4.麻醉下推拿
5.重视脊柱疾病病因学上的软组织因素
6.西方矫形内科(Orthopedic Medicine)手法传入（梅犁郑风胡）
2.关节和韧带
脊柱的后关节由相邻椎骨的两对关节突组成，起着控制节段运动的方向及幅度的作用，椎间关节还有一定的承载功能。关节突和椎体间的载荷分配因人的年龄、生理状态、姿势不同而有较大的变化范围。颈椎后关节关节面的排列有其特殊性，自前上方斜向后下方，且其与水平线的角度呈自上而下逐段增加的规律。
连接和稳定颈椎的韧带有三长三短，前纵韧带、后纵韧带分别附着于椎体的前后方，项韧带连接颈椎棘突和枕骨下缘，是谓三长；后关节囊及其韧带连接上下关节突，黄韧带连接上下椎板，棘间韧带连接上下棘突，是为三短。
力量小
最小的脊柱被动运动幅度
精源自文库性
成功率高
手法的脊柱被动运动的过程，不仅使椎间盘和后关节产生空间位移和内应力变化，同样可使脊髓、神经根及邻近的血管产生空间位移和内应力变化。因而，无论采用哪些被动运动方式，其运动幅度越大，就越可能因骨结构空间位移及应力增加过大而造成神经、血管及其它组织的损伤。
要降低手法操作的风险性，必须减小脊柱的被动运动幅度，降低手法操作的力量。
2.医者两拇指分别顶推组成同一活动节段的相邻颈椎横突，使错位椎骨被动旋转5°左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大拇指顶推力量，扩大椎骨旋转运动幅度3～5°,即可整复。
适用于整复环枢关节旋转型错位及颈2.3、颈3.4节段旋转型错位
下颈椎微调手法
下颈椎应用解剖、运动生理和临床意义
1.患者侧卧于治疗床上，棘突偏凸侧朝上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指自上而下顶住患者错位颈椎偏凸之棘突，另一手拇指自后向前抵住上一椎之同侧下关节突，两拇指成“十”字形垂直交叉关系。
2.医者两拇指分别按压棘突向下，关节突向前移动，使错位节段被动旋转5°左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大拇指顶推力量，扩大节段旋转运动幅度3～5°,即可整复。
1.美国国会决议：批准Osteopathy、Chiropractic纳入保险计划
2.美国教育部批准美国按脊协会建立教育认可制度和行医执照考试制度
3.部分州按骨疗法协会并入美国医学会
中国现代脊柱推拿
历史
1.5000年推拿历史与40多年的发展史
2.民间经验医学
3.口头流传
4.家传、师徒相授的形式
50年代末－60年代
C.梅琴认为脊柱手法可分为三个阶段;
1.姿势准备
2.松弛阶段
3.加力推冲阶段
C.梅琴重视脊柱手法操作质量的控制和评价问题
西方现代脊柱推拿在美加发展的标志是获得主流社会和主流医学的认可
脊柱推拿不可替代
针灸麻醉的成功
承认Osteopathy(按骨疗法)、Chiropractic(按脊疗法)
20世纪70年代
胸椎对抗复位法
骑马位胸腰椎旋转定位扳法
80年代中期以后
1.推拿生物力学研究进展迅速
髓核内压
关节突内压
椎间盘后外缘压力
椎管内外结构的位移
2.在体研究
应力电阻应变电测技术研究颈椎拔伸法
前屈20°，颈段脊柱应力分布趋势最大
颈椎拔伸法的应力分布主要在颈椎的后部结构
3.理性思考中医脊柱传统手法
基础理论与临床理论的匮乏
方法学上的缺陷
疗效的质疑
安全性
中医传统脊柱整复手法评价
1.后伸类手法
2.旋转类手法
3.屈曲类手法
4.拔伸类手法
5.运动关节类手法
4.脊柱短杠杆微调手法
沈国权教授
5.龙氏手法龙层花主任
6.平衡疗法、调衡疗法
7.国外手法涌入
欧式手法美式手法日式手法
脊柱手法意外的因素
一是手法适应症的选择不当，属于推拿临床研究的范畴；
1.目标作用节段较远，精确性不够；
2.旋转幅度大，容易造成局部的损伤，存在不安全性；
3多个链节的应力传递,调整和控制困难，操作时难以控制；
4.经验性较强。
手法安全性，运动幅度小，可避免局部的损伤
节段被动运动集中于或限制于目标作用节段及其邻近，
理想手法
《医宗金鉴,正骨心法要旨》所谓：“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”
如何降低脊柱手法复位阻力
①降低肌肉紧张度；
②适当分离关节面；
③适当紧张韧带、关节囊等胶元组织；
④正确的运动和施力方向。
微调的概念
节段解剖位置异常或“错位”并非完全是一种病理现象，
即“错位”的解剖整复在临床实践上是难以实现的。
以“调整”理论代替“整复”理论，即以最小的节段被动运动幅度来达到为神经、血管组织是提供一个较为宽松的内环境作为手法实施的出发点和归宿。
侧屈运动可使对侧钩椎关节面相互分离，扩大对侧椎间孔，并使椎骨向对侧旋转(指棘突的旋转方向)，而对同侧钩椎关节面、椎间孔的作用正好相反。
侧屈运动同时使对侧颈神经根、椎动脉处于紧张、受牵拉的状态，过度侧屈容易对此两种组织产生伤害。
坐位下颈椎侧屈微调手法
1.患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，同侧手拇指伸直，抵住错位椎骨偏凸之棘突；对侧手掌缘抵住患者颈部根部。
（2）寰枕关节
寰枕关节由寰椎侧块的上关节面和枕骨髁所组成，为一球窝关节。
二.运动生理和临床意义
1.枕寰枢复合关节的屈伸运动
（1）寰枕关节的屈伸运动
寰枢关节的屈伸运动
寰枢关节屈伸运动时，受到寰椎横韧带对齿突的约束作用影响。
临床意义
颈椎的后伸，引起寰枕后间隙的减小。由于寰枕后膜在结构上的特殊性，寰枕关节后伸可造成寰枕后膜对椎动脉产生切割挤压，引起椎动脉枕段压迫。
上颈椎微调手法
一.枕寰枢复合关节应用解剖
从解剖上看，寰枕关节和寰枢关节是分属于不同节段的两个运动单元，而从运动生理的角度分析，这两个节段更象是同一生理性关节的不同组成。两者之间，既有分工，又有协同，共同参与头颈的功能活动。
1.关节连接
（1）寰枢关节寰枢关节包括三个解剖性关节：其中央部分是寰齿关节，两侧为寰枢后关节。
活动节段的旋转可使棘突凸向对侧，并使旋转侧的横突向后凸起，而对侧的横突向颈前方凸起。
旋转运动时，活动节段上椎骨的下关节突向后向内移动，因而旋转侧椎间孔孔径扩大；而由于对侧下关节突向前向外移动，故对侧的椎间孔孔径相应减小。
4.侧屈运动
除寰枢关节外，颈椎其它活动节段的侧屈运动与旋转运动紧密地连带在一起，没有单纯的侧屈运动，也不存在单纯的旋转运动。
适用于整复环枢关节旋转型错位及颈2.3、颈3.4节段旋转型错位
侧卧位上颈椎前后交错旋转微调手法
1.患者侧卧于治疗床上，棘突偏凸侧朝上，颈部肌肉放松。医者站于其头端，以一侧拇指自前向后顶住患者错位颈椎凸起之横突前结节，另一手拇指自后向前顶推下一椎（上一椎亦可）之同侧横突后结节，两拇指成前后相对剪切交错关系。
1.骨结构
第三到第七颈椎称为下颈椎，具有颈椎骨的典型结构：椎体上面的中央凹陷而两侧及后方有嵴状突起，称钩突；椎体下面的中央凸隆而两侧及后方凹陷成斜坡状，与下一椎体的钩突组成钩椎关节，具有限制节段侧向运动、保护臂丛神经免受过度牵拉和防止椎间盘组织突入椎间孔的作用。横突的根部有横突孔，容纳椎动脉；横突的末端分裂为前后两个结节，有时第七颈椎横突前结节和前支可变异肥大而成为颈肋。
2.医者托患者头颈部之手先将其向上提托，在对患者头颈施加纵向拔伸力量下引导患者头颈向患侧旋转10°左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大头颈旋转运动幅度3～5°,拇指同时向上、向外推冲关节突。
适用于整复寰枕关节及寰枢关节旋转型错位及颈2、3节段旋转型错位。
侧卧位上颈椎“十”字交叉旋转微调手法
前屈运动使髓核在椎间盘内向后滚动，盘内压增高，前屈过度易诱发颈椎间盘突出。
2..后伸运动
颈椎活动节段后伸的限制因素是前纵韧带迅速提高的张力和下一椎骨上关节突与上一椎骨横突的骨质碰撞。
曾有报道;由于颈椎整复手法过于粗暴，造成第七颈椎上关节突骨折。据分析，可能为颈椎后伸运动过度所致。
颈椎的后伸运动使活动节段上椎骨的下关节突向后下方滑移，后关节间隙更加狭窄，增加了关节面相互运动的摩擦阻力;
后伸运动使椎间孔的上下径减小，同时因后关节囊及黄韧带皱缩的关系，椎间孔前后径也相应减小;
后伸运动对髓核的影响与前屈运动相反，但椎间盘压力也呈增高的趋势。
由于后纵韧带及黄韧带的皱缩，膜性椎管的前后径则趋向减小。
3．旋转运动
颈椎旋转运动主要发生在寰枢关节，其次是中颈段，越往低位，活动节段的旋转幅度越小。旋转运动的主要限制因素主要是诸韧带及关节囊的弹性张力，骨性障碍在旋转运动限制中的作用不明显。