超声引导血管穿刺
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Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
33
Confirm catheter position in the vein
Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
34
导管位置确认方法
传统方法
35
✓方法：回顾性队列研究 ✓结果：6875例。气胸和导管错位的总发生率分别为0.33％ （23名患者）和1.91％（131名患者）。置管部位是导致气 胸和导管错位的主要决定因素;左锁骨下静脉置管是气胸风 险较高的部位以及除右侧颈内静脉以外的部位导管异位的风 险较高。每年CXR支出105000-183000美元。 ✓结论：超声引导下CVC术后气胸和导管错位很少，术后CXR 的费用高。结论是常规的术后CXR是不必要的。
23
结论：超声引导锁骨下静脉置管过程中，短轴比长轴途径更有优势。
24
反对
理由：他们认为平面外方法（短轴）有较高的后壁损伤率，并且锁骨下 部位置管具有较高的气胸风险。平面内（长轴）血管穿刺时整个针的路 径是可视化，动脉损伤率低。
25
方法：从数据库开始至2017年8月 结果：纳入11项研究。共1210名患者。SA-OOP和LA-IP方法的总成功率 相似（风险比[RR]：1.01; 95％CI：0.99-1.04; P=0.35; I2=48％）。 在桡动脉（RR：1.00; 95％CI：0.96-1.05; P=0.88; I2=49％）和颈 内静脉（RR：1.00; 95％CI：0.98-1.02; P=0.99; I2=0％）亚组，总 成功率也相似。这两种方法在第一次尝试成功率、插管次数或并发症 方面没有显着差异。
38
盐水冲洗法
5
超声引导增加了第一次导管置入 的成功率并降低了并发症的风险
6
美国超声心动图学会和心血管麻醉医师协会联合出台了 《2011ASE/SCA超声引导下血管插管指南》
7
中华创伤杂志《急诊中心静脉置管的综述》
8
中华创伤杂志《急诊中心静脉置管的综述》
超声引导下的中心静脉置管成功率更高，并发症 更少将成为标准治疗方法。
颈内静脉
18
探头的选择
频率：5-15MHz
扫描面积20-50mm
高频线阵探头
高分辨 低穿透
19
超声引导血管穿刺技术
平面内技术 (in-plane)
平面外技术 (out-of-plane)
20
长轴
短轴
21
两种穿刺技术孰优孰劣？
22
穿刺的成功率、穿刺时间、穿刺针重新定向次数 单独的血管穿刺次数、并发症的发生率、导管异位、导管相关血流感染
目标：实现双零（零医源性气胸、零导管相关性血流感染）
14
超声实时引导指征（建议）
✓试穿次数≥2 ✓试穿部位数≥1 ✓试穿时间≥ 3min ✓试穿后颈部血肿 ✓试穿后导丝、导管置入困难 ✓体重≤10kg或体重指数大于35 ✓凝血功能异常 ✓急诊抢救 ✓床旁教学
15
超声下回声表现
16
ຫໍສະໝຸດ Baidu
不同组织超声回声表现
组织 静脉 动脉 脂肪 筋膜 肌肉 肌腱 局麻药
超声图像 压缩性无回声（黑色） 搏动性无回声（黑色）
低回声（黑色） 高回声（白色） 低回声及高回声条带（黑色及白色） 高回声（白色） 无回声（黑色）
17
动静脉在超声下的特点
静脉 壁薄
容易被压闭 体位可改变充盈状态
无搏动
动脉 壁较厚 不易压闭
充盈状态与体位无关 有搏动
9
2015年法国麻醉和重症医学学会联合发布 《超声引导下血管穿刺指南》
10
我国重症超声发展的现状
✓临床操作不规范 ✓选择和获取参数缺乏流程与规范 ✓数据的解读不规范 ✓不遵循与坚持重症超声的独有特点
11
12
超声引导下中心静脉置管
13
中心静脉置管集束化方案
✓手部消毒 ✓最大程度无菌防护措施 ✓使用氯已定进行皮肤消毒 ✓选择最佳导管位置 ✓每天评估导管滞留必要性，并且迅速移除不必要的导管 ✓超声引导下置管
36
微气泡法
✓ 10毫升注射器抽取9毫升盐水和1毫升空气，充分混合获得均匀的溶 液。通过导管快速注射5 mL，通过导管尖端可以看到微泡流，以评估 定位。 ✓5mL的推注不超过两次 ✓1至2秒内出现多个微泡的典型层流喷流，认为位置正确 ✓优点：减少时间、降低费用
37
剑突下定位上腔静脉要点 1、Mark指向头侧 2、探头尾部向足侧缓慢偏移，声束方 向向患者头侧偏移 3、探头尾部缓慢向患者左侧偏移，声 束向患者右侧探查 4、探头尾部略微向患者足侧偏移，声 束略向上
颈静脉变异率
Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
29
Confirm patency of the vein
Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
30
Use real-time US guidance for puncture of the vein
26
静脉置管穿刺部位选择
27
How to perform ultrasound-guided central venous catheter placement?
Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
28
Identify anatomy of the insertion site and localization of the vein
超声引导血管穿刺
1
2
✓超声引导锁骨下静脉插管 ✓超声引导腋静脉插管 ✓超声引导股静脉插管 ✓超声引导周围静脉插管
✓超声引导胸腔穿刺术 ✓超声引导腹腔穿刺术 ✓超声引导心包穿刺术
3
✓超声引导血管穿刺 ✓超声引导下胸腔穿刺术 ✓超声引导下心包穿刺术 ✓超声引导下腹腔穿刺术
4
2002年9月英国临床技术研究院将超声引 导中心静脉置管作为标准方法在全国推广
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Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
Confirm needle position in the vein
32
Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
Confirm wire position in the vein
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Confirm catheter position in the vein
Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
34
导管位置确认方法
传统方法
35
✓方法：回顾性队列研究 ✓结果：6875例。气胸和导管错位的总发生率分别为0.33％ （23名患者）和1.91％（131名患者）。置管部位是导致气 胸和导管错位的主要决定因素;左锁骨下静脉置管是气胸风 险较高的部位以及除右侧颈内静脉以外的部位导管异位的风 险较高。每年CXR支出105000-183000美元。 ✓结论：超声引导下CVC术后气胸和导管错位很少，术后CXR 的费用高。结论是常规的术后CXR是不必要的。
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结论：超声引导锁骨下静脉置管过程中，短轴比长轴途径更有优势。
24
反对
理由：他们认为平面外方法（短轴）有较高的后壁损伤率，并且锁骨下 部位置管具有较高的气胸风险。平面内（长轴）血管穿刺时整个针的路 径是可视化，动脉损伤率低。
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方法：从数据库开始至2017年8月 结果：纳入11项研究。共1210名患者。SA-OOP和LA-IP方法的总成功率 相似（风险比[RR]：1.01; 95％CI：0.99-1.04; P=0.35; I2=48％）。 在桡动脉（RR：1.00; 95％CI：0.96-1.05; P=0.88; I2=49％）和颈 内静脉（RR：1.00; 95％CI：0.98-1.02; P=0.99; I2=0％）亚组，总 成功率也相似。这两种方法在第一次尝试成功率、插管次数或并发症 方面没有显着差异。
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盐水冲洗法
5
超声引导增加了第一次导管置入 的成功率并降低了并发症的风险
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美国超声心动图学会和心血管麻醉医师协会联合出台了 《2011ASE/SCA超声引导下血管插管指南》
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中华创伤杂志《急诊中心静脉置管的综述》
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中华创伤杂志《急诊中心静脉置管的综述》
超声引导下的中心静脉置管成功率更高，并发症 更少将成为标准治疗方法。
颈内静脉
18
探头的选择
频率：5-15MHz
扫描面积20-50mm
高频线阵探头
高分辨 低穿透
19
超声引导血管穿刺技术
平面内技术 (in-plane)
平面外技术 (out-of-plane)
20
长轴
短轴
21
两种穿刺技术孰优孰劣？
22
穿刺的成功率、穿刺时间、穿刺针重新定向次数 单独的血管穿刺次数、并发症的发生率、导管异位、导管相关血流感染
目标：实现双零（零医源性气胸、零导管相关性血流感染）
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超声实时引导指征（建议）
✓试穿次数≥2 ✓试穿部位数≥1 ✓试穿时间≥ 3min ✓试穿后颈部血肿 ✓试穿后导丝、导管置入困难 ✓体重≤10kg或体重指数大于35 ✓凝血功能异常 ✓急诊抢救 ✓床旁教学
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超声下回声表现
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
不同组织超声回声表现
组织 静脉 动脉 脂肪 筋膜 肌肉 肌腱 局麻药
超声图像 压缩性无回声（黑色） 搏动性无回声（黑色）
低回声（黑色） 高回声（白色） 低回声及高回声条带（黑色及白色） 高回声（白色） 无回声（黑色）
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动静脉在超声下的特点
静脉 壁薄
容易被压闭 体位可改变充盈状态
无搏动
动脉 壁较厚 不易压闭
充盈状态与体位无关 有搏动
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2015年法国麻醉和重症医学学会联合发布 《超声引导下血管穿刺指南》
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我国重症超声发展的现状
✓临床操作不规范 ✓选择和获取参数缺乏流程与规范 ✓数据的解读不规范 ✓不遵循与坚持重症超声的独有特点
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超声引导下中心静脉置管
13
中心静脉置管集束化方案
✓手部消毒 ✓最大程度无菌防护措施 ✓使用氯已定进行皮肤消毒 ✓选择最佳导管位置 ✓每天评估导管滞留必要性，并且迅速移除不必要的导管 ✓超声引导下置管
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微气泡法
✓ 10毫升注射器抽取9毫升盐水和1毫升空气，充分混合获得均匀的溶 液。通过导管快速注射5 mL，通过导管尖端可以看到微泡流，以评估 定位。 ✓5mL的推注不超过两次 ✓1至2秒内出现多个微泡的典型层流喷流，认为位置正确 ✓优点：减少时间、降低费用
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剑突下定位上腔静脉要点 1、Mark指向头侧 2、探头尾部向足侧缓慢偏移，声束方 向向患者头侧偏移 3、探头尾部缓慢向患者左侧偏移，声 束向患者右侧探查 4、探头尾部略微向患者足侧偏移，声 束略向上
颈静脉变异率
Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
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Confirm patency of the vein
Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
30
Use real-time US guidance for puncture of the vein
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静脉置管穿刺部位选择
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How to perform ultrasound-guided central venous catheter placement?
Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
28
Identify anatomy of the insertion site and localization of the vein
超声引导血管穿刺
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2
✓超声引导锁骨下静脉插管 ✓超声引导腋静脉插管 ✓超声引导股静脉插管 ✓超声引导周围静脉插管
✓超声引导胸腔穿刺术 ✓超声引导腹腔穿刺术 ✓超声引导心包穿刺术
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✓超声引导血管穿刺 ✓超声引导下胸腔穿刺术 ✓超声引导下心包穿刺术 ✓超声引导下腹腔穿刺术
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2002年9月英国临床技术研究院将超声引 导中心静脉置管作为标准方法在全国推广
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Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
Confirm needle position in the vein
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Saugel et al. Critical Care (2017) 21:225
Confirm wire position in the vein