危重患者的营养支持

经鼻导管-(短期膳食)
经皮导管- PEG (经内窥镜放置) NCJ (手术放置)
肠外(Parenteral Nutrition,PN)
外周静脉营养(PPV) 经外周静脉中心静脉营养(PICC) 中心静脉营养(CVC)
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肠内营养支持
定义
通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养 素（不需要经过口腔的机械性消化）
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q 作为个体而言，营养支持 效果不显著；
q PN与EN的联合是必要的 q 非熟练的操作引发营养支
持的副作用 q 营养支持的时机很重要 q 血糖管理的重要性
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危重病营养治疗方式 肠内(Enteral Nutrition,EN)
口服(oral feeding)
管饲(tube feeding)
通过PEG管
• 胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期
• 开始用不含气的矿泉水或冷开水
•第1天: 1000-1500 ml水+ 500 ml肠内营养 (50-100ml/小时) •第2天: 1000-1500 ml水+ 1000 ml 肠内营养 (100-150ml/小时) •第3天: 1000-1500 ml水+ 1500 ml 肠内营养(>150ml/小时)
是
否
决定营养支持
胃肠功能是否存在
暂不考虑营养支持
是
否
肠内营养支持
肠外营养支持
病人能否正常进食
是
否
经口营养
管喂营养
静 脉 营 养 是 否 >1w
是
否
中心静脉营养
周围静脉营养
营养物质供给是否充足
是 维持原有方式
否 加 静 脉 营 养 补3 充
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营养不良对危重病的影响
免疫功能下降，感染机会增加 已损伤组织细胞修复延迟 线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全 呼吸肌群无力，机械通气依赖 创面与切口不易愈合 贫血、消瘦、衰竭、死亡
Ø 组织丢失后，修复再生很困难
Ø应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象 Ø 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良
和血源性感染相关，直接影响病人预后 Ø延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为
后期的营养支持纠正
Ø通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；
安全
不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻
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肠内营养给予的方式
• 一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，空
肠置管、肠造瘘病人不宜）；
• 间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次250ml500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺点：胃 排空延缓）；
• 连续滴注（泵入）
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经鼻导管喂养
优势
随时可实施 床边置管
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经鼻导管的问题
• 鼻腔通气功能的损伤 • 瘢痕形成 • 外观上的缺陷 • 异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难 • 耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜
受压后溃疡
• 置管错误发生的危险 • 操作风险
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鼻空肠管放置技术
定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）
潴留量100ml 增加输注速度20ml/h；潴留量200ml 维持原速度 潴留量200ml 暂停或降速
提高EN耐受性：输注速度低 ；高动力泵控制速度；采用 加温器；应用促胃肠动力药物
胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小 时后残留物大于50%。
适应证
有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够 数量 食物以满足机体营养需求的病人
危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养
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禁忌症 胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿 完全性肠梗阻 严重腹腔感染 对肠内营养液过敏者 顽固性腹泻
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改善病人营养状况， 促进肠粘膜的增殖， 维护肠粘膜屏障， 维持肠道微生态平衡， 减少肠道菌群移位，
危重病患者营养支持及护理
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营养支持治疗
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
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1． 最 近 的 体 重 减 轻 >5% 2 ． 血 清 清 蛋 白 < 3 5 g /L 3 ． 淋 巴 细 胞 总 数 < 1 .2 ×1 0 9/L
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喂养措施
• 开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长
短决定的
• 长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程
• 开始喂养量为200-250ml，连续喂养速率约为
25-50 ml/小时
• 开始喂养前，先用水进行尝试：50-100ml水,
0.5小时休息之后再开始营养
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喂养措施
经口内镜引导放置方法：
经鼻内镜引导下置入
A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠
鼻肠管
管
B.经口鼻交换导管自鼻腔引出14
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经皮内窥镜下胃造口(PEG)
优势
• 避免经鼻导管的问题 • 减少感染并发症 • 长期使用
不足
• 要求胃排空良好 • 技术与设备
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经皮内镜下空肠置管（PEJ）技术
肠内营养: 经济、安全、有效
更符合生理状态, 维持消化道形态和功能 并发症少, 操作方便; 费用较低。
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肠内营养原则
“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”
“When the gut works, and can be used safely, use it”
功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿
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危重病人营养支持的重要性
1. 降低死亡率
2. 控制血糖 减少并发症
3. 减少机械 通气时间 ICU时间
4. 促进组织 修复
5. 预防MODS 及SESIS
Ø 营养不良及导致的感染增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因
Ø严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失0.5-1.0kg/d, 营养不良是重症患者普遍 存在的现象
适用于 ห้องสมุดไป่ตู้误吸风险大 •胃动力障碍 •需胃十二指肠减压
经皮胃造口后： A：内镜引导直接置放空肠管 B：导丝引导下置放空肠管 16
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空肠细针穿刺造口（NCJ）
适用于 •术后早期EN •长期EN
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NCJ术后早期喂
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喂养前
EN实施管理
采取半卧位：30～45度 减少误吸及相关肺部感染