《中医方剂学》学习笔记：辛温解表之小青龙汤

《中医方剂学》学习笔记：辛温解表之小青龙汤

（仲景）小青龙汤治水气，喘咳呕哕(yue)渴利慰。姜桂麻黄芍药甘，细辛半夏兼五味。

太阳表证未解，心下有水气者用之。或喘或咳，或呕或哕，或渴或利，或短气，或小便秘，皆水气内积所致。干姜、麻黄、桂枝、芍药（酒炒）、炙草、细辛各二两，半夏、五味子各半升。桂枝解表，使水从汗泄；芍药敛肺，以收喘咳；姜、夏、细辛润肾行水，止渴呕，亦表里分消之意。

小青龙汤的主治证候的病机分析。它这个表里同病，在《伤寒论》上主要讲解小青龙汤病机和它证候的条文，谈到“伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。那这段条文我们分解一下。从病机来看，伤寒表不解，心下有水气，那张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内，那它由表里两部分构成。对外，是个典型的外感风寒表实证，它仍然属于外感风寒表实，这是麻黄汤证的范围，所以它应该有外感风寒表实这个病机。它反映的恶寒发热，当然恶寒重，发热轻了，麻黄汤证，你可以把这个主治这方面组装上去就行了，以麻黄汤证作为参照了。因为它是个基础的风寒表实表现，恶寒发热，头身疼痛，无

汗，脉浮紧，这构成表实的基本表现。再加上内有寒饮，这类病人实际上很多平素就有寒饮。而寒饮发作的表现，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。咳喘痰多清稀这种痰饮是个寒饮，寒饮内停，发作时阻滞气机，那肺气上逆，咳喘之外，它阻滞气机还可以反映胸膈满闷。肺气上逆引动胃气上逆，这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕，有胃气上逆的表现。相比麻黄汤证来讲，麻黄汤证纯属表证，它是一种基础的病机，所以是个基础的方剂。那小青龙汤证内有寒饮，所以苔是白滑了。因为涉及到内在的气化，出现病苔了，所以苔白滑，反映出寒饮的特征。这是我们分解开内外的两部分证候和它们的病机，但是两者是密切联系的，在临床上，外邪往往引动内饮，内饮可以招致外邪。譬如外感风寒证，同样发作的时候，有内饮的人反映的症状剧烈得很，你这外邪可以引动内饮。内饮招致外邪？引起感冒的话，有内饮的人，同样这么多人群，有内饮的气候一变，他很容易招致外邪的，出现外感风寒，可能性多得多。所以这是一种外邪能够引动内饮，内饮可以招致外邪。内外相互作用，内外相引，饮动不居。内外相引，饮动不居，就是说由于他本身有寒饮，又外来风寒相加，外邪引动内饮，内饮要招致外邪，这样相互地影响，当外寒侵袭引动的时候，原来素有的这个寒饮就可能泛滥。饮动不居就产生多方面的可能性，表现的可能性。所以张仲景说，伤寒表不解，心下有水气，发热而咳。发热代表了体

表的恶寒发热表证的这块，而咳代表咳喘痰多清稀内饮这一块，表里同病。然后他还一大串或，或就是内外相引，饮动不居了。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者。这张方它的病机表里同病，而且内外相引以后，饮动不居泛滥，泛滥体表它可以水湿反映到体表，风寒可以带有水湿、水饮了。身体疼痛沉重，四肢头面浮肿，所以小青龙汤可以治疗像溢饮一类的病。而这类水饮泛滥的一个很重要条件，就是这种内有的寒饮，在外寒的引动下发生，所以这个方主要用于内有寒饮，又外邪引动的一种发作期。那发作期控制了，表证没有了，还用这个方吗？那就不行了。但是治疗没有结束，真正这类的控制是在平时温化寒饮，包括像苓甘五味姜辛汤那一系列方，这一类的。

小青龙汤方解。从刚才（的）病机分析，它的结论是外寒里饮。外感风寒表实，里饮是里有寒饮，内有寒饮，就是说外感风寒表实证，引动了内在的寒饮证，那治法就要表里同治了。发汗解表，散寒，是麻黄汤体现的治法和功效。内证，温肺化饮。温肺，当然是结合温脾肺了。这个外寒方面的治法，这里君药，治外寒这组可以看麻黄、桂枝和芍药。所以有的说从麻黄、桂枝看，有点像麻黄汤的主要的结构，麻桂相须。桂枝芍药看，有点像桂枝汤的一个基本结构，就是它的主体部分，阴阳并调了。这里关键就是说它是个从证候，恶寒发热无汗，那这一组外感风寒表实，所以麻、桂相须在其中看作是君药了。这时

候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节，而是它的和营养血在这里起到一个麻、桂并用的情况下，防止它发汗太过。用它的酸收，和营养血，可以益阴养血。益阴养血嘛，阴柔制约麻、桂，防止发汗太过。在里饮的这个方面，这个姜（干姜）、辛（细辛）、味（五味子）的组合，是这个方里体现出来的很重要的一个基本结构，配伍的一个临床上的基本结构。具体分，干姜、细辛应该说为主的，如果不以一个药组来分的话。姜、辛、味是温化寒饮的一个基本结构。一味药一味药分析，干姜是归脾、肺经，虽然它温中为主，温脾胃，阳气，土能生金，往往温脾肺它都可以。甘草干姜汤，干姜和下面佐使药甘草相结合，《伤寒》上甘草干姜汤。就是用来温肺化饮的，而且体现了温补结合。针对脾肺之寒，内生之寒，温必兼补，干姜、甘草温和补相结合。所以它体现温化的特点。细辛，它有两个作用，既可以帮助君药散寒，那帮助麻、桂了，在这里更主要是温散，温散可以温散水饮，它有温散水饮的作用，它有温散的作用。五味子，能收敛肺气。这是考虑到这类病人内有寒饮，平素的咳喘经常容易发生，而且能产生这个寒饮，往往脾肺阳气不足才产生。所以一方面用麻、桂，为了解表，是表实证用麻桂发散。一方面他咳喘，避免肺气耗散太过，用五味子敛肺。应该说，如果分别药物来界定君、臣、佐、使，它是佐药范围。但也有方义分析不必要一味一味药（分析），因为已经把姜、辛、味

这种一温、一散、一敛来温化水饮，敛肺，防止肺气耗散太过。这种结构看作是一个治疗寒饮的基本结构。那尤其是将来后面温化寒痰里边那个苓甘五味姜辛汤，它里边也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏汤，姜辛夏仁汤，《金匮要略》一个系列了，都是建立在姜、辛、味的基础上。所以到后世的话，这个基本结构影响是挺大，所以可以把它看作一组。如果看作一组的话，外面麻桂这组看作是主体的。有表证当先解表，它作为一个君药部分，姜、辛、味是臣药部分，也可以这样看。半夏，作为佐药。在这个地方，一个方面它能够燥湿化痰。燥湿化痰就帮助了、增强了姜辛味化饮的力量，温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕，针对了肺胃之气上逆了。甘草既是佐药又是使药，佐药，它治疗寒饮的方里，它又配有甘草，体现一种温补结合，所以它能够益气养胃，同时可以调和药性。整过调和表里两组药，调和药性。这是小青龙汤的一个方义分析。这样体现了一个表里同治，外散风寒，内化寒饮。这个结构是比较严谨的。在这个方里体现出来的基本配伍结构，像前面麻黄桂枝、桂枝芍药这些在前面的基础方里讨论过了，这个方反映出来的主要是姜辛味。还第一次出现干姜，干姜、甘草配，实际上这个是仲景方里甘草干姜汤是一种基础结构了，一种基础的配伍结构。那小青龙汤的配伍特点，散中有收，开中有合。散中有收，是唯恐散之太过，汗之太过。而从病人体质来讲，应该说