TORCH感染再认识

? 产生后可存在数年或终生，仅 阳性提示既 往感染，动态监测 由阴性转化为阳性即血清 转化提示近期原发感染，既往 阳性的患者抗 体滴度增加提示再发感染。
3. 2 抗体亲和力检查
? 由于抗体产生和消失与感染有一定的时间延迟，只 进行 、 两项检测对感染类型和感染时间的判断不 够准确，联合 抗体亲和力可提高诊断的准确度。 抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度，亲和 力指数( ) 是反映抗体亲和力的相对值。初始感染时， 因为初始的抗体来自于广谱的浆细胞克隆株，抗原 与抗体的结合不够牢固为低亲和力。既往感染、再 激活或重复感染时，抗体特异性高，与抗原结合牢 固为高亲和力［ 5］。
? 4·4 巨细胞病毒感染 ? 孕妇感染后可通过胎盘感染胎儿,也可通过病毒 ? 在宫颈上皮复制,经上行途径感染胎儿。宫内感染胎儿约 ? 10%有先天感染症状,其中约20%在出生后第1年内死亡, ? 存活儿最常见的临床表现是神经性耳聋、智力低下和其他 ? 神经系统异常,部分患儿在出生后1年至数年才出现症状。 ? 有报道先天性耳聋患儿中约50%是由感染所致。
体亲和试验有助于临床鉴别原发感染和继发 感染。
? 感染时的孕周对胎儿的影响 有报道孕12周 时感染弓形体的孕妇,约6%发生垂直传播,而 其中75%的感染儿在3岁内发病,若感染发生 在孕32周,垂直传播率高达70%,但其中仅18% 在3岁内发病。
? 胎儿弓形体感染的诊断 检测羊水弓形体是 诊断胎儿感染的敏感、准确、快速的方法。 超声及检查可帮助排除胎儿先天畸形。
3. 1 血清学检查
? 特异性免疫球蛋白抗体 血清抗体在感染后1~2周开始出现, 持续约2~3个月后消失。因此, 抗体阳性表明孕妇为现症感染; 而血清抗体一般在感染2周后或更久才出现,并可持续数年甚 至数十年,当检测结果为
? 抗体(+)、抗体(-)时,表示为既往感 ? 染; ? 若抗体(-)、 (抗体+)提示为急性感染, ? 抗体(-)、抗体(-)则提示无感染, ? 抗体(+), 抗体(+)时,既可为现症感 ? 染,也可为再次感染。
感染再认识
衢州市妇幼保健院 何新梅
? 是一组可导致感染的致畸微生物, T指弓形体 ? ()、O指其他() (如微小病毒B19、梅毒 ? 螺旋体等)、R指风疹病毒( )、C指巨细胞病毒 ? (, )、H指单纯疱疹病毒( ? , )。孕妇如发生感染,自身症状 ? 大多轻微,甚至无明显症状和体征,但却可垂直传播给胎 ? 儿,孕早期宫内感染可导致胎儿畸形。妊娠中晚期宫内感 ? 染,会导致胎儿生长受限、胎儿器官发育不良(如小脑畸 ? 形等),甚至影响其出生后的智力发育。
2、 筛查
? 围生期 感染可导致严重后果，但常因母体感染的 临床表现不明显而被忽视。孕前抗体筛查可明确孕 前免疫状态，有助于区分孕期原发和再发感染，以 评估宫内感染的风险。对于活动性感染的妇女，可 指导其暂不受孕，进行相应的抗感染治疗。抗体阴 性的妇女，可采取一定的保护措施来减少感染，如 孕前注射风疹疫苗 ; 、、 还没有疫苗，但可采取一 些卫生防护措施。
? 不同病原体的羊水与脐血检测的诊断价值的对比评 估表明，羊水检测的敏感性和特异性高，假阴性率 低，诊断价值明显优于脐血检测。 在胎儿体内的复
制主要在肾小管上皮，随胎尿排入羊水中，羊水中 的病毒载量可反映胎儿感染的严重程度。 2009 年 《先天性 感染指南》明确指出，羊水 的检测是确 诊 宫内感染的最佳方法，脐血没有额外的诊断价 值，脐血可用于评估预后而不是诊断目的［ 3］。
? 在不同病体，亲和力高低的定义标准不同， 代表的感染时间也不同。 感染时， 亲和力低 为近 3 个月内的感染，亲和力高为至少 3 个 月以前的感染。 感染时， 亲和力高可排除近 6 周至 3 个月内的感染。感染时， 亲和力高 可排除近3 ～4 个月内的感染。
3·3 病原体核酸
? 应用检测病原体核酸对判断是否存在现症感 染有一定的意义。而荧光定量的优点是能对 病原体的拷贝数进行定量分析。研究显示,孕 妇血中病原体含量与胎儿宫内感染发生率呈 正相关,该方法从量化角度帮助临床判断母儿 垂直传播风险。
? 应用检测羊水或脐血中的病原体核酸,仍是诊 断宫内感染的金标准;
? 也可在妊娠中期利用胎儿镜对胎儿进行直接 观察,弥补超声检查等常用技术的不足
? 产前诊断穿刺操作需要承担一定的风险，如宫内感 染、妊娠丢失等。穿刺操作还有引起母胎之间 传播
的可能，尽管这种可能性很小。围生期 感染产前诊
断的意义与血友病、染色体畸变等疾病的产前诊断
3 、母体感染的诊断
? 原发或再发 感染后，大多数人呈亚临床感染， 无明显症状或症状轻微。感染的诊断不能仅 依靠临床表现，实验室检查是诊断的重要依 据。在感染后无临床症状的情况下，实验室 检查成为唯一的诊断依据。目前的实验室检 查方法多样化，包括 、抗体及 抗体亲和力、 病原体核酸、抗原检测、病原体培养等。
? 4·3·3 孕期风疹病毒感染的防治 目前尚无有效方法治疗 ? 已发生风疹病毒原发感染的孕妇。因此,对无特异性抗体 ? 的育龄妇女进行免疫接种是唯一有效的预防方法。2007年 ? 我国人口计划生育委员会(人口计生委)建议育龄妇女应 ? 在孕前半年筛查风疹病毒抗体,抗体阳性说明已经具 ? 备免疫力,不需再做其他相关抗体检测,如果抗体阴性则 ? 建议到有关机构接种风疹病毒疫苗,接种3个月后再怀孕。
的意义有所不同。宫内感染胎儿受影响的程度存在 差异，出生后仅部分患儿会出现临床表现，其他的 患儿没有受到明显影响。受目前水平所限，产前诊
断只能确定哪些胎儿发生宫内感染，还不能明确辨 别出哪些胎儿会发生病理改变。
4. 2 胎儿形态学检查
? 实验室检查确诊的宫内感染胎儿，如果超声 检查有形态学改变，往往预示着感染较严重、 预后不良。常见的超声检查表现包括各种发 育异常，如侧脑室扩张、颅内钙化、小头畸 形、心脏畸形、肝脾大、肾盂扩张、腹水、 胎儿生长受限、胎盘增厚等。磁共振成像( ) 能从不同层面和角度对胎儿进行全面精细观 察，是对超声检查结果的确认和补充。
? 宫内感染的发生率随着孕龄增加而增加，但 感染发生的孕龄越早，感染胎儿的损伤程度 越严重。以 为例，严重感染可导致先天风疹 综合征( ) ， 的发生率在妊娠 4 ～ 6 周感染为 100%，7 ～ 12 周感染为 80%，13 ～ 16 周 感染为 45% ～ 50% ，17 ～ 20 周感染为 6% ，20 周后感染则为 0。
? 弓形体感染的治疗 乙酰螺旋霉素不能通过 胎盘屏
? 障,孕早期妇女应用较安全,有报道,孕18周以 前应用乙酰螺旋霉素能降低约60%的垂直传 播率;而孕18周后感染的孕妇,尤其是诊断或怀 疑伴有胎儿感染者,建议应用乙胺嘧啶、磺胺 嘧啶、叶酸三联疗法,可明显改善胎儿预后。
? 4·3 风疹病毒感染
? 风疹病毒对胎儿的损害与感染时的孕周关系 非常密切,
? 4·4·2 胎儿宫内感染的诊断 检测羊水或病 毒基因片段是
? 可靠的诊断依据,也可通过检测脐带血 、病原 分
? 离、 抗体进行诊断,超声可查出胎儿有否畸形。
? 4·4·3 巨细胞病毒感染的临床防治 产前已诊断宫 ? 内感染的孕妇,若超声检查未发现胎儿异常,一般不建议 ? 终止妊娠。孕期口服缬昔洛韦治疗宫内感染,可显著 ? 降低胎儿血中的含量,减少胎儿畸形的风险,但有关 ? 治疗的安全性和有效性有待研究。2007年,我国人口计生 ? 委建议育龄妇女在孕前筛查 抗体,结果为阳性者 ? 不需再做相关检测。孕前抗体检测为阴性者,建议在 ? 孕早期检测 、抗体亲和指数。
? 4·3·2 胎儿宫内感染的判断 可对孕20周以前原发感染 ? 风疹病毒的孕妇,采取侵入性诊断技术以确定胎儿是否被 ? 感染,也有学者认为,应建议孕早期确诊风疹病毒原发感 ? 染的孕妇终止妊娠。孕20周后发生的风疹病毒原发感染, ? 胎儿受损几率较低,有学者主张应用高分辨率的超声系列 ? 检查对胎儿进行有效排查,可降低受损的风险。
? 既往人们对围生期 感染的认识存在一些误区 和不足之处:
? 如认为孕妇的再发感染不会导致宫内感染;
? 对孕妇进行普遍筛查，且对筛查结果的解读 和产前诊断的指征选择存在困难;
? 孕期感染的诊断和处理存在困难等。
1 、母体感染与胎儿宫内感染的关系
? 母体感染后，仅部分胎儿发生先天性感染，不同的 病原体其宫内感染的发生率也不同，其中 感染是 最常见的宫内感染。国外报道宫内感染占活产新生 儿比例为: ( 100 ～ 200) /10 万、 100 /10 万、弓 形 虫 ( 10 ～ 30) /10 万、风疹＜ 0. 1 /10 万; 国内无相 关统计资料。、、 宫内感染主要在孕期经胎盘传播 而发生， 宫内感染主要发生在经阴道分娩过程中， 孕期经胎盘传播较少发生。母体感染的类型和时间， 影响宫内感染的发生率。
? 4·4·1 孕妇感染状态的评估 原发感染对胎儿的危 ? 害远大于继发感染。原发感染后数月内可在外周血检测到 ? ,孕期感染的宫内传播率高达20% ~50%,而 ? 继发感染孕妇外周血中通常检测不到 ,宫 ? 内感染发生率较低,而且受感染的胎儿出生后也极少出现 ? 临床症状。当孕妇血清 及抗体均为阳性时, ? 提示可成为继发感染,临床上也可通过检测 抗体 ? 亲和指数进行鉴别。
Fra Baidu bibliotek
感染的风险评估及处理
? 弓形体感染 ? 弓形体对神经细胞的亲嗜性强,胎儿感染后主
要表现为中枢神经或眼睛发育异常。部分宫 内感染的新生儿出生几个月后才出现视网膜 脉络膜炎、智力低下、中枢神经系统症状等, 有的甚至到成年才发病。
? 孕妇感染状态的评估 有赖于检测血清弓形 体、抗体。若弓形体及抗体均阳性,提示近期 感染;若仅弓形体抗体阳性,提示急性感染。抗
? 孕早期发生的原发感染,胎儿畸形的发生率高 达35% ~
? 45%,随孕周的增加发生畸形的几率迅速下降, 若孕24周
? 后发生感染,胎儿畸形几率下降至3% ~4%。
? 4·3·1 孕妇感染状态的判断 当孕妇血风疹病毒抗体 ? 阳性,提示孕妇为原发急性感染,但血清学检测的假阳性 ? 率较高。对449例孕妇的512份风疹病毒抗体 ? 阳性的血标本,应用捕获酶联免疫法重复检测风疹病毒 ? 抗体,结果仅1/3证实为阳性,而综合分析风疹病毒 ? 、抗体亲和指数、特异性风疹病毒E2糖蛋白、临 ? 床表现和后期追踪血标本的变化,只有6例孕妇被证实为 ? 风疹病毒原发感染。建议对风疹病毒抗体阳性孕妇, ? 联合检测抗体亲和指数及特异性风疹病毒E2糖蛋白, ? 并进行综合判断。
? 母体感染可分为原发感染和再发感染。原发 感染指宿主初次感染，感染前孕妇体内不存 在该病原体的特异性抗体。再发感染是指潜 伏在体内的病原体被重新激活，或再次感染 外源性更大量或其他血清型的病原体。 宫内
感染在孕期母体原发和再发感染时，均有可 能发生。
? 原发感染与再发感染相比较，前者发生宫内感染的 风险更大，胎儿感染的程度更严重，妊娠结局较差。 但再发感染也不容忽视，近年来再发感染时，胎儿 发生严重感染的报道不断增多。例如，母体 原发 感染时，宫内感染的发生率为 30% ～ 50%，生后 有症状者占宫内感染的比例 5% ～ 15% ; 再发感染 时，宫内感染的发生率为 1% ～2. 2% ，生后有症 状者占宫内感染的比例 ＜2% 。
胎儿感染状况的产前诊断
? 诊断孕妇感染后有以下结局: ? ①胎儿未被感染; ? ②胎儿虽被感染,但器官结构和功能未发生损
害,即无症状性感染; ? ③胎儿感染导致先天畸形,甚至发生流产、死
胎等。
4. 1 胎儿病原体检查
? 产前诊断的方法包括绒毛取样、羊膜腔穿刺、脐带 穿刺，获取胎儿成分如绒毛、羊水、脐血等进行 病原体检测，以诊断宫内感染。羊水可进行病原体 分离培养、 法检测核酸。羊水穿刺的最佳时间在 、 为孕龄≥21 周且母体感染后 ≥5 ～ 6 周， 为孕龄≥18 周且母体感染后 ≥4 周。脐血穿刺的最佳时间与羊水 穿刺的时间相同，脐血可测定病原体核酸、抗原、 及病原体分离培养等。