心血管病患者戒烟处方中国专家共识

心血管病患者戒烟处方中国专家共识
、烟草的危害是当今世界严重危害人类健康的公共卫生问题之一，国内外流行病学调查显示，吸烟是冠心病的独立危险因素。

根据英国心脏基金会报告表明：吸烟者与非吸烟者比较心肌梗死死亡率增加60％,急性心肌梗死发病风险增加7倍，吸烟使冠心病患者的碎死风险增加3倍以上，戒烟后冠心病患者死亡率降低40％。

英格兰和威尔士的一项回顾性研究发现，1981至2000年冠心病死亡率下降将近一半（48％），并归功于吸烟率的下降。

国际卫生组织已经把吸烟成瘾归为高复发的慢性疾病。

医生的职责就是治病，所以，医生应责无旁贷地像治疗其他疾病一样去治疗吸烟成瘾。

为了让心血管医生重新认识到吸烟的危害和重视戒烟干预，为了有效减少心血管疾病的发病率，中国康复学会心血管专业委员会根据国内外的相关指南，撰写了心血管患者戒烟处方的中国专家共识。

此共识不仅全面总结吸烟的危害和戒烟的益处，而且系统制定烟草依赖干预方案及戒断症状的识别和处理，并且给临床医生制定了戒烟处方的管理流程。

这对干提高我国心血管医生戒烟干预能力、降低心血管病患者和全民吸烟率、改善患者预后、维护全民心血管健康有很大的现实意义。

现解读该共识强调的几个问题。

一、共识结合相关心血管病指南对戒烟的建议
欧洲心血管疾病预防临床实践指南(2012年版)指出，所有的吸烟形式，包括被动吸烟，都是一个强大而独立的心血管疾病危险因素，必须
避免吸烟。

美国AHA和美国ACCF再次更新了《冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者二级预防指南》，其建议，应完全戒烟，不暴露于吸烟环境(工级)，每次门诊随访都应询问患者的吸烟状况(B级证据);在随访时，都应建议每个吸烟者戒烟(A级证据);每次随访时，都应评估吸烟者的戒烟意愿(C级证据);应给予患者咨询辅导，并帮助制定包括药物治疗和(或)安排参加戒烟项目的戒烟计划(A级证据);安排随访(C级证据);在每次门诊随访时，都应建议所有患者在工作场所、家庭和公共环境避免烟草暴露(B 级证据)。

在欧美和我国心血管疾病相关指南中，均将戒烟列为重要干预措施，应该做到:对20岁以上的所有成人、冠状动脉粥样硬化和(或)外周血管动脉硬化患者，需评估吸烟情况，建议戒烟，并且特别强调需要戒烟的疾病包括经皮冠状动脉介入治疗围手术期和术后、冠状动脉旁路移植术围手术期和术后、慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和外周血管疾病。

二、共识提出采用量表进行烟草依赖评价
烟草依赖也称尼古丁依赖，而尼古丁已经被证实是一种毒品，成瘾性与可卡应相似。

尼古丁是一种于1828年首次从烟草中提取出的生物碱，极易由口腔、胃肠、呼吸道粘膜吸收。

尼古丁90％从肺部吸收，其中1/4在几秒钟内即进入大脑。

尼古丁对交感神经产生影响，引起呼吸兴奋、血压升高;可使吸烟者自觉喜悦、敏捷、脑力增强、焦虑减轻和食欲抑制。

尼古丁的最大危害在于成瘾性，吸烟者一旦成瘾，每30一40分钟就需要吸1支烟，以维持大脑尼古丁的稳定水平，当达不到这一水平时，吸烟者就会感到烦躁、不适、恶心、头痛，并渴望补充尼古丁。

共识提出可根据
国际通用的尼古丁依赖量表(FTND)对患者进行评估。

评估内容包括:晨起后多长时间吸第1支烟?每天吸多少支烟?在禁烟场所是否很难控制?哪一支烟最不愿放弃?晨起第1个小时是否比其他时间吸烟多?其中，前两个问题最重要。

吸烟者早上起来吸第1支烟时间越短，说明烟瘾可能越重;每天吸烟数量越大，可能烟瘾越重。

该量表分值范围为0-10分。

不同分值代表的依赖程度分别是:0一3分为轻度依赖;4一6分为中度依赖;＞7分为高度依赖。

量表评估的意义在于:使患者了解自己的烟草依赖程度;医生可根据量表判断烟草依赖程度，给予最好的建议和治疗处方。

如果属于轻度依赖，吸烟者可以试着自己戒烟，也可以寻求戒烟药物的帮助;属于中度或重度依赖者，医生给予戒烟药物或辅助戒烟治疗。

三、共识在戒烟方案中突出强调了医生的示范作用
吸烟是一种慢性疾病，但又不同于其他慢性疾病。

尼古丁成瘾程度与毒品相似，其有两个特点:一个是生理依赖，也叫躯体依赖;另一个是心理依赖，主观上难以放弃。

因此其治疗有特殊性，需要社会的力量和榜样的作用。

共识提出的治疗原则包括:(1)医生以身作则，做好示范作用;(2)重视宣传教育，抓住一切机会开展戒烟教育;(3)非药物干预:给予心理支持治疗和行为指导;(4)药物干预:使用处方戒烟药物;(5)随访等。

其中，医生的示范作用排在第1位。

如果医生自己抽烟，普通公众和烟民就很难接受“吸烟有害健康”这个事实。

所以，要带动整个社会控烟、戒烟，降低吸烟率，心血管医生应该做戒烟的先锋。

据报道，70％一90％吸烟者每年与医生接触，医生是协助戒烟的最佳人选。

医生具有在临床环境中以一对一的方式提出建议的特殊机会，医务人员在健康方面的建议比任何人都令人信
服。

当患者处于疾病状态时，最易接受医务人员给与的健康建议。

中国有190万临床医生，每人每年帮助10例患者戒烟，如果1例患者戒烟成功，每年有190万吸烟者戒烟，近100万人今后避免死于吸烟相关疾病。

要营造控烟氛围，面对吸烟者医师的态度一定要坚决，应该像对待高血压和高血脂患者一样的态度对待吸烟者，像了解降压药和调脂药一样熟悉戒烟药，以促进患者戒烟。

医务人员是戒烟的主力军，要帮助每个吸烟者朝着戒掉最后一支烟的目标努力。

四、共识在戒烟方案中提出了戒断症状的识别和处理
在治疗戒烟成瘾的患者过程中，医生要观察患者停止吸烟后1 d 内出现的症状，如烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、坐立不安等不良反应。

临床上把该症状称作“戒断症状”，也就是平时所说的“烟瘾”。

一般情况一下，戒断症状可在停止吸烟后数小时内开始出现，在戒烟最初的14 d内表现最为强烈，大约1个月后开始减轻，部分患者对吸烟的渴求会持续1年以上。

在这个过程中，戒断症状迫使大多数吸烟者放弃戒烟意愿，重新吸烟。

据文献报告，在仅靠个人意志力戒烟的人群中，近80％的戒烟者在1周内重新吸烟，坚持1年不复吸者仅占2 . 5010，所以单靠意志力无法克服“戒断症状”，需要借助戒烟药物及辅助产品的治疗。

共识提出的临床一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗(NRT)相关制剂、安非他酮等，这些药物能够渐进式帮助调节尼古丁依赖，有效降低烟瘾。

也可以做缓解戒断症状的运动:做深呼吸，或者慢慢喝水;闭上眼睛，放松身体;嘴里嚼些东西，如无糖口香糖、芹菜、胡萝卜等;做一些事情分散注意力，做双手忙碌起来的事情。

同时，告诫患者应该正确认识
这些症状的产生是由于身体自我修复，应消除紧张情绪。

增强戒烟者的决心、在戒烟过程中给予持续的健康教育和强化支持很重要。

寻找激励患者戒烟的有效方式，提供个体化的信息、建议和鼓励，促使患者将戒烟意向转化为坚定的戒烟决心，并把戒烟看成一种时尚。

五、共识制定了戒烟处方的管理流程
药物能有效地将戒烟疗效由6％提高到40％,要规律使用，按疗程应用。

对于心血管疾病的吸烟患者，要选好适应证。

应首先耐心询问和了解患者的吸烟史，进行尼古丁依赖评分，询问患者是否有戒烟的意向。

积极劝说所有吸烟者戒烟，宣传吸烟的危害，强化患者的戒烟意识，明确提出个性化的戒烟建议。

制定个体化的、合理可行的戒烟计划可增加成功戒烟的几率。

可以选择在吸烟者心理上放松、没有精神或时间压力的时候开始戒烟，也可以选择一个对吸烟者来讲具有特殊意义的日期作为开始戒烟的时间。

营造一个有助于戒烟的环境，例如，开始戒烟前拿走所有的烟草产品、打火机和其他与吸烟有关的东西，在过去经常吸烟的场所放置显眼的“不吸烟”警示标志，在戒断敏感期可能需要暂时避开吸烟的朋友，有意识地多去不能吸烟的场所。

评估每位吸烟者的戒烟动机和意愿，戒烟只有在吸烟者确实想戒烟的前提下才能够成功。

通过询问戒烟的兴趣和意愿对戒烟动机做定性判定是较简便易行的方法。

对有意戒烟者，应提供治疗干预;对不愿意戒烟者，运用SR法增强其戒烟动机。

对于有戒烟意愿的患者应提供戒烟帮助。

重点放在帮助制定戒烟计划、处理出现的戒断症状。

有些吸烟者戒烟后可能出现的体质量增加。

要明确告诉戒烟者，由于戒烟后尼古丁对胃肠功能和人体代谢的影响消失，食欲增加，消耗热量减少，体
质量可能会增加2一3 kg。

对于没有戒烟意愿的患者，要采用SR法进行干预:(1)相关疏导(Relevance ):对吸烟者提供相关教育、劝导，要切中每位吸烟者所关心的问题;(2)认识危害(Risk ):引导吸烟者分析吸烟的短期、长期危害及被动吸烟的危害;(3)强调益处( Reward ):帮助吸烟者充分认识戒烟带来的切身益处，强调那些最可能与吸烟者相关的益处;(4)扫清障碍(Roadblock ):医师应引导吸烟者了解戒烟过程中可能遇到的各种障碍，并教授处理技巧;(5)加强重复(Repetition ):在每次接触时复重戒烟建议，不断鼓励吸烟者积极尝试戒烟。

戒烟是一项长期的工作，任重而道远。

心血管医生要更新观念，转化治疗模式，认识到戒烟是心血管病重要的治疗措施，为实现全民戒烟贡献力量。