原发性醛固酮增多症的特发性醛固酮增多诊断进展

原醛患者伴随的常见症状。
多饮多尿： 由于醛固酮增多，使肾小
血浆醛固酮的增多，增加了肾小管对 管对钠离子的重吸收减低，浓缩尿的功能
钠的重吸收。使肾小管排泄钾增多产生 降低，临床表现为烦渴，多饮，多尿。
高尿钾、低血钾、代谢性碱中毒，这些临床
表现是原醛患者伴有的典型临床特征。 原发性醛固酮增多症的分期
低血钾的程度与醛固酮水平持续升高或
容量增加，及 小 动 脉 壁 钠 水 增 加，管 壁 增 厚，官腔内径缩小，外周阻力增大，收缩压
原醛症患者一级亲属的所有高血压患者 中进行原醛症的筛查［4］。
与舒张压可同时升，血压升高便是原醛患
者伴随的常见症状，98% 的患者伴有不同 原发性醛固酮增多症的诊断
程 度 的 高 血 压。 收 缩 压 200mmHg
原醛的病因 原醛的病因有以下几种类型： ①肾上
腺皮质腺瘤，腺瘤自主分泌醛固酮是原醛 的主要病因。②肾上腺皮质球状带增生， 又称特发醛固酮增多症，是原醛的另一主 要原因。③糖皮质类固醇可依赖性醛固 酮增多症，或 ACTH 依赖性醛 固 酮 增 多 症，属常染色体显性遗传。④肾上腺皮质 醛固酮分泌腺癌。⑤ 醛固酮分泌腺瘤。 ⑥原发性肾上腺增多症。⑦对肾上腺有 反应的醛固酮分泌腺瘤，又称为血管紧张
素Ⅱ反应性腺瘤。⑧家族性醛固酮增多 症［3］。
周期发作肌肉无力或瘫痪： 周期性肌 肉无力甚至瘫痪是本病的常见症状，也是
患者自觉最突出的症状。轻者仅诉间歇
原发性醛固酮增多症（ PA） 的病理生理
性肌无力，严重者可发生呼吸肌麻痹或心
原醛症的临床表现都是因为醛固酮 律失常。发生机制是由于醛固酮增多引
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分泌增多而引起的。醛固酮（ AS） 的生理 起细胞内钾溢出尿钾排出过多，致血钾明
临床进展
原发性醛固酮增多症的诊断进展
刘菁华
210097 江苏南京师范大学医院
摘 要 原发性醛固酮增多症（ PA） 是一 种常见的继发性高血压，发病率 10% ～ 20% ，与原发性高血压相比，PA 患者心、 脑等靶器官损害更为严重，因而此类高血 压的早期诊断至关重要。PAC / PRA 比值 （ ARR） 是 PA 的一个敏感筛选指标，也是 评价 PA 手术预后的指标之一。探讨血 浆醛固酮与肾素活性比值测定的影响因 素，特别是药物、盐负荷和体位的影响，对 提高 ARR 的筛查具有重要意义。对醛固 酮增多症的诊断进展进行讨论。 关键词 原发性醛固酮增多症 继发性 高血压 血浆醛固酮 /肾素活性 肾上腺 静脉采血 生理盐水试验 卡托普利试 验 doi： 10． 3969 / j． issn． 1007 － 614x． 2011． 16． 007
血。 24 小时尿 18 － 羟皮质醇： 刘礼斌等
报道［7］，24 小时尿 18 － 羟皮质醇在原醛 症的诊断中有重要意义，并建立亲和素 － 生物素酶联免疫测定法（ ABC － ELISA） ， 此法测定的最低界限 10nmol / L，稳定性、 重复 性 均 较 好。正 常 参 考 值 284. 7 ～ 169. 2nmol /24 小时，与国外报道相似。且 国外临床研究发现，尿液 18 － 羟皮质醇 含量在糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 症（ GSH） 患者中可升高至正常值的 5 ～ 10 倍，APA 患者升高 1. 5 ～ 4 倍，而特发 性醛固酮增多症（ IHA） 患者测定值与正 常值相重叠。原醛症 3 种主要亚型间几 乎无重叠，可用于分型诊断。
酮增多症的筛查对临床工作有着现实的 348 例高血压患者中筛查出 9 例醛固酮
指导意义。
腺瘤患者。随后，Cordon 利用 ARR 对包
高尿钾、低钾血症： 原醛患者因醛固 括正常血钾水平在内的高血压人群进行
酮增多致肾小管排钾增多，80% ～ 90% 患 筛查，结果发现该病的检出率增加了 10
者有自发性低血钾，血钾正常者高钠饮食 倍，而且，这一方法可以在血浆醛固酮水
作用是储钠排钾，PA 当肾上腺皮质发生 显降低。钾是横纹肌维持兴奋的必要条
腺瘤或增生使醛固酮自主分泌过多时，促 件。当钾降低到一定程度，肌肉无力，瘫
进肾远曲小管对钠离子的重吸收增加，管 痪症状就可出现。低血钾致碱中毒，使血
壁增厚，管腔内径缩小，外周阻力增大，收 浆游离钙减少，患者出现手足搐溺，指端
缩压与舒张压可同时升高，血压升高便是 麻木。
（ ＞ 180 /110mmHg） 高 血 压，药 物 抵 抗 性
高血压： 醛固酮的生理作用是潴钠排 高血压，高血压伴有持续性或利尿剂引起
钾，当肾上腺皮质发生腺瘤或增生使醛固 的低钾血症，高血压伴有肾上腺意外瘤，
酮自主分泌过多时，促进肾远曲小管对钠 有早发高血压或 40 岁以前发生脑血管意
离子的重吸收增加，至总体钠及细胞外液 外家族史的高血压患者。同时也推荐在
相当一部分患者的血压或血钾始终处于 患病率高达 17% ～ 23% 。因此 2008 年原
正常或临界值。血钾正常是、非典型原醛 醛症指南推荐，应在相对高度怀疑为原醛
的另一临床表现。
症的患者中进行检测，包括 JNC7 定义的
Ⅰ期 （ 160 ～ 179 /100 ～ 109mmHg） ，Ⅱ 期
原发性醛固酮增多症的临床表现
发展，血 钾 可 降 至 3. 5mmol / L 以 下 甚 至 血压患者中的患病率分别为 2% 、8% 和
更低。一般认为，出现低血钾是原醛后期 13% ； 在定义用 3 种降压药治疗后的高血
或长病程的临床表现，患者使用利尿剂或 压患者其收缩压和舒张压分别高于 140 /
钠摄入过多也会诱发低血钾，临床表现有 90mmHg 的抵抗性高血压患者中，原醛症
生理盐水试验： 在瑞金医院临床比较 常用的检验方法是生理盐水试验，此试验 方法简便易行，首先测量直立位醛固酮水 平，之 后 静 脉 滴 注 0. 9% 氯 化 钠 溶 液 500ml / 小时，4 小时后测量卧位醛固酮水 平。试验最后，若不能将醛固酮水平抑制 到 1662pmol / L 以下，则证实原醛症的诊 断成立。以此为切点对原醛症患者进行 的回顾性研究显示，该试验确诊原醛症的 特 异 性 和 敏 感 性 分 别 达 到 93. 9% 和 95. 4% 。但由于生理盐水试验可导致血 容量急剧增加，从而诱发高血压危象及心 力衰竭。因此，不 应 对 有 血 压 控 制 困 难， 心功能不全及低钾血症的患者进行此项 检查。
或利尿剂可诱发低血钾。
平处于正常范围时对原发性醛固酮增多
中国社区医师·医学专业 2011 年第 16 期（ 第 13 卷总第 277 期） 9
临床进展
CHI NESE COMMUNITY DOCTORS 症作出早期诊断。目前 ARR 作为原醛症 最常用的筛查指标，已被广泛 应 用 于 临 床。特别是在门诊开展 ARR 测定，可以 很大程度上提高原醛症的检出率，使部分 患者得到早期诊断和治疗。测定 ARR 的 影响因素有： ①药物： Seiler 等回顾性比较 了原发性高血压人群服用降压药对 ARR 值的影响，结果却发现常用降压药对 PA 人群的 ARR 无明显影响，但是在原发性 高血压患者中，不同的降压药对 RAS 及 ARR 影响不同。钙拮抗剂由于使用 PAC 和 PRA 同向升高而对 ARR 值影响不显 著，β － 受体阻滞剂降低 PRA 而使 ARR 值明显升高，而血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACEI ） ，血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 阻 滞 剂 （ ARB） 及 α 受体阻滞剂对 ARR 没有明 显影响。Schwartz 等研究也显示，降压药 对 ARR 值的总体诊断效率没有影响： 如 以高钠饮食 3 ～ 4 天后 24 小时尿醛固酮 排泄量 ＞ 14μg /24 小时，PA ＞ 15ng / dl，同 时 ARR 比 值 ＞ 20 时 作 为 诊 断 PA 的 标 准，诊 断 原 醛 症 的 敏 感 性 95% ，特 异 性 75% ，则 ARR 的诊断效率中等可靠，而停 服除螺 内 酯 以 外 的 各 类 降 压 药 前 后 的 ARR 的诊断效率的变化不大。目前指南 推荐测定血浆醛固酮水平和血浆肾素活 性前停用安体舒通，依普利酮，阿米洛利， 排钾利尿剂至少 4 周。停用 β 受体阻滞 剂，ACEI，ARB 和二 氢 吡 啶 类 CCB 降 压 药至少 2 周［5］。②钾、钠摄入情况： 机体 RAS 受到钾、钠水平的调控，不同的钠盐 和钾 盐 摄 入 量 可 对 RAS 产 生 一 定 的 影 响。有学 者 比 较 了 不 同 盐 负 荷 状 态 下 RAS 的影响不大。对于有低钾血症的患 者，多数研究者均建议纠正低钾血症后再 进行 ARR 测定。Schwartz 等比较了高血 压人群中［6］，高钠饮食 4 天后的 ARR 和 快速静脉注射呋塞米利尿后的 ARR，发 现均对 ARR 的特异性和敏感性无明显影 响，故认为可以在普通饮食条 件 下 应 用 ARR 值对 PA 进 行 筛 查 而 无 须 盐 负 荷。 指南也仅要求进行 PA 筛查时患者尽量 不要限制钠盐的摄入。③ 体位： ARR 与 体位及采血时间的选择有密切关系。有 学者比 较 了 正 常 血 压 人 群 在 空 腹 坐 位 （ 上午 9 时） 及立位 2 小时（ 上午 11 时） ARR 变化，发现两者接近，但后者变异程 度较小。指南推荐应用 ARR 在高血压人 群中进行 PA 的筛查最好在上午进行，在 至少保 持 非 卧 位 状 态 （ 立 位，坐 位 或 走 动） 2 小时后，保持坐位 5 ～ 15 分钟后采
原发性醛固酮增多症（ PA） ，该病是 1955 年由 Cohn 首先命名的一种肾上腺 疾病，是以高血压、伴有或不伴有低血钾、 肌无力、多尿、碱血症、醛固酮水平过高和 血浆肾素活性降低为主要特征的一组症 候群。近年的研究发现，醛固酮过多是导 致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重 要危险 因 素。 与 原 发 性 高 血 压 相 比，PA 患者心脏、肾脏等高血压靶器官的损害更 为严重。目前的统计资料显示，在高血压 患者中 PA 的发生率 0． 5% ～ 16% ，平均 10% ，是 继 发 性 高 血 压 中 最 常 见 的 病 因［1，2］。
卡托普利试验： 正常情况下，卡托普 利可以抑制血管紧张素转换酶，减少血管 紧张素 Ⅱ 产生，即使在肾素很高的情况 下，也可以抑制醛固酮分泌。但对于自主 分泌醛固酮的原醛患者，卡托普利对醛固 酮无明显抑制作用。因此该方法可用于 区分原醛症和原发性高血压。具体方法 是在试验前和口服 25 ～ 50mg 卡托普利 2 小时后分别抽血，测 PA 和 PRA。有报道 指出，正常人血醛固酮应能被抑制到低于 15ng / dl（ 416pmol / L） ，PA / PRA 比值应低 于 50ng / dl： ng / （ ml·小时） 或 1387pmol / L： ng / （ ml·小时） ，而且，以 1400pmol / L： ng / （ ml·小时） 为服用卡托普利后 ARR 的临 界 值，对 原 醛 症 诊 断 敏 感 性 可 达 100% ，特 异 性 83% ，阳 性 预 测 值 82% 。 有研究报道，口服 25mg 卡托普利后抽血 测得 PA ＞ 15ng / dl 或 PA / PRA ＞ 12ng / dl： ng / （ ml·小时） 即可认为卡托普利试验 阳性。目前临床认为卡托普利抑制后血 醛固酮 ＞ 15ng / dl 即为阳性结果。此外，
原醛症在美国第六届高血压联合会
钠摄入量有关。疾病早期由于机体细胞 议报道（ JNC6） 的高血压Ⅰ期（ 140 ～ 159 /
向离子平衡调节，细胞内钾的外移，可使 90 ～ 99mmHg ） ，Ⅱ 期 （ 160 ～ 179 /100 ～
血钾维持在正常或正常低限。随着病情 109mmHg） 和 Ⅲ 期 （ ＞ 180 /110mmHg） 高
ARR 测 定： ARR 指 血 浆 醛 固 酮
（ 41. 1% ） ，收 缩 压 140 ～ 199mmHg （ PAC） 与血浆肾素活性（ PRA） 比值作为
（ 58. 9% ） 。由 此 可 见 对 高 血 压 患 者，特 原醛 症 筛 查 指 标。1981 年 Hiramatsu 首
别是难治性高血压人群进行原发性醛固 次采 用 ARR 作 为 筛 查 指 标，成 功 地 从