糖尿病患者低血糖风险因素的防治

糖尿病患者低血糖风险因素的防治

低血糖是糖尿病患者治疗过程中最常见的不良反应，也是血糖达标的重要障碍。作为一种急性血糖异常状态，低血糖引发的机体病理生理改变可能与高血糖同样复杂，但目前我们对低血糖危害的认识甚至还不及高血糖。而随着近年强化降糖研究的进展，作为强化降糖的相伴结果，低血糖受到的关注逐渐增多，如何更好的避免低血糖所带来的危害，使糖尿病患者能够真正从强化血糖的治疗中受益变得很有必要。

标签：糖尿病；低血糖

正常血糖浓度控制在一定的比较严密的狭窄的正常范围，空腹在70～100 mg/dL（3.9～5.6 mmol/L），糖负荷后在140 mg/dL（7.8 mmol/L）之内，其最主要的目的是供应中枢神经和大脑足够能量供给及全身各器官结构和功能的维持和施展，保障健康和生存。高血糖和低血糖均为生化异常指标，各见于多种病理状态和相关疾病。高血糖是糖尿病的特征，是诊断和防治大血管和微血管病变以及神经病变的重要依据，故应重视血糖异常所谓糖尿病前期的防治，才有可能延缓和预防糖尿病慢性并发症，减少患者病残与死亡。

糖尿病患者不论是1型、2型，或有特殊原因查及的糖尿病均可因医源性或自发性低血糖而导致意外，甚至死亡。一次低血糖严重发作可能给患者带来精神创伤和抵触情绪，不愿继续接受强化胰岛素治疗。为此我们不能忽视低血糖的发生和防治，作为糖尿病临床医务人员对于轻中度低血糖会经常碰到，一贯颇为重视，但很有必要将低血糖有关知识和防治技能传授到患者，只有医患合作，才能将低血糖发生减低到萌芽状态，既能将血糖水平调控到接近正常，延缓糖尿病并发症发生，又可避开低血糖之威胁。

所谓低血糖是指进入血液的葡萄糖明显少于离开的血糖，即供应身体所需要的葡萄糖，包括外来的和内生的糖量，明显少于身体需要利用消耗或流失的糖量。长期进食过少和（或）运动过度，可导致糖供不应求，造成低血糖。导致人体低血糖的原因不外乎胰岛素供应过多，血糖利用消耗过多，血糖降低；对抗胰岛素的反调节激素如胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素和甲状腺激素等分泌缺乏，致内生的葡萄糖不能提高血糖浓度，低血糖得不到纠正，身体处于缺糖状态。在病理状态下，肝肾功能严重损害不能将非糖物质如氨基酸、甘油等转变为葡萄糖，均可导致低血糖。总之，自主神经病变、功能异常，肌肉糖摄取利用增加，糖原分解降低，糖异生减少，均可使血糖降低到69 mg/dL（3.8 mmol/L）以下，转入低血糖水平。

糖尿病患者可因多种因素导致低血糖，1型糖尿病患者可有胰岛素绝对缺乏，完全依赖外源性胰岛素来调控血糖，患者对胰岛素较为敏感，易于发生低血糖，况且患者胰岛α细胞分泌胰高血糖素功能减退，在胰岛素强化治疗中严重低血糖发生率较常规治疗者高出3倍，开始有肾上腺素分泌增加，促进肝糖原分解和糖异生增加，抑制胰岛素刺激靶细胞对葡萄糖的摄取，从而升高血糖浓度，但

反复低血糖可使自主神经——肾上腺素分泌功能衰竭，而有低血糖但不伴有焦虑、紧张、出汗、手抖等交感神经兴奋症状，却表现大脑缺糖的惊厥、意识不清、昏迷，甚至导致意外死亡，这种情况医学上称为无感觉性低血糖，不是好事而是会导致严重后果的坏事，决不能忽视。2型糖尿病后期可发展为胰岛β细胞胰岛素分泌严重缺少也同样可发生类似现象，实际上不仅β细胞衰竭，α细胞及肾上腺素均严重缺乏应有的反应，故而失去低血糖防御警惕信号，患者处于防不胜防状态，故医生应格外重视。应将血糖浓度适当提高，防止再度发生低血糖，切断恶性循环，值得注意的是睡眠状态可掩盖低血糖的发作，而剧烈运动可促使其发生，乃至措手不及，失去抢救生命机会。

糖尿病患者治疗过程中发生低血糖，最主要的是胰岛素和口服抗糖尿病药物引起者。磺脲类药物是最早发现和广泛使用的口服降糖药，具有作用强、剂量小、价格便宜等特点。由于降糖作用强，如使用不当可导致低血糖的发生。

1 临床病例

患者，①老年男性，65岁。②糖尿病病史2年，一直应用格列本脲控制血糖，平素血糖控制情况不详。③因“感冒”未进食早餐，但仍口服格列本脲后出现神志不清，急诊查血糖1.67 mmol/L，静脉注射葡萄糖后清醒，查血糖8.0 mmol/L。

④恢复意识后停止治疗返回家后未进食再次出现昏迷且未能及时治疗，至次日晨才再次到医院就诊，查血糖1.38 mmol/L，给予50%的葡萄糖持续静滴血糖维持在10～15 mmol/L，意识不能恢复。⑤各项检查未见异常。从上述病例中，可以判断出患者是格列本脲所致的药物性低血糖昏迷。

2 讨论

格列本脲是常用的第二代磺脲类口服降糖药物，其引起严重低血糖的危险因素包括高龄、摄食不足、药物过量、肝肾功能受损、肾上腺皮质或垂体功能减退等。格列本脲药物动力学特点为半衰期长，需要5 d才能完全从肾脏清除；其次为其代谢产物亦有降糖作用，致使该药造成的低血糖不仅持续时间长而且严重，如持续补糖时间过短可能在清醒后再次昏迷。上述患者引起严重低血糖的危险因素有：①高龄：老年糖尿病患者调节血糖平衡的内分泌功能降低。一旦发生低血糖，胰岛素的拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素等不能及时分泌，加之格列本脲本身的促使胰岛素分泌作用从而使其降糖作用得以加强。②肝、肾功能障碍：老年患者普遍存在器官老化和退行性变，随着年龄的增长，肝脏糖原异生功能降低，使降糖药物的代谢和清除能力降低、排出减少，而格列本脲的代谢产物仍具有降糖作用。③摄食减少：老年人摄食减少，尤其在感冒发热等患病情况下，致使热量摄入不足。而脑细胞的能量代谢几乎完全来自血糖，所以老年患者发生低血糖时，往往首先表现为中枢神经系统的损害。而老年患者常伴有自主神经病变，昏迷前的交感神经兴奋症状被掩盖而忽略低血糖的存在。此外，该患者的降糖药物选择不当，老年人对降糖药物耐受差，在药物选择上不同于青壮年患者。老年患者应用磺脲类药物应以短效制剂和低血糖发生率低的品种。格列本脲降糖作用较强，血浆蛋白结合率高，维持时间长，吸收入血的格列本脲约50%经肾脏从尿中排泄，另外50%在肝脏中转化为三种代谢产物，其代谢产物尚有部分降糖作用。

因此，在老年患者中，尤其是合并有肾功能减退患者中，常可引起严重而持久的低血糖反应。该患者在第一次发生低血糖昏迷后及时给予静脉注射葡萄糖治疗，意识恢复，但没有认识到格列本脲的持续作用时间长的特点，没有继续静脉注射葡萄糖，也没有进食任何食物，导致了患者再次出现低血糖昏迷。因此对格列本脲引起的低血糖昏迷抢救成功后再度发生昏迷，是治疗中重要的、也是易被忽略的问题，应提高警惕。口服降糖药引起的低血糖症患者，有条件时应留医院观察，神志恢复后应鼓励进食，睡前加餐，不能进食或进食量少时应静注葡萄糖，以避免再度昏迷。对于老年患者如需选择磺脲类药物应尽量选择作用时间短、作用缓和的药物。对于那些合并有肝肾功能障碍或急性心、脑血管疾病的糖尿病患者，磺脲类药物是绝对禁忌的。3 结论与对策

如何减少和防止糖尿病患者发生低血糖风险是一个很实际的问题。糖尿病的严重性在于急性慢性并发症，要防治并发症，必须控制好血糖水平既不要发生高血糖又不宜出现低血糖，既要控制血糖，又要关注其他各种心血管风险因素，因为心脑血管并发症是导致病残和死亡的主要原因。①为使血糖调控情况下不发生或少发生低血糖，即使出现的症状轻微，也应及时补充葡萄糖以缓解症状，因此有必要在糖尿病防治医务人员的教育指导下，加强血糖自我监测，评估低血糖发生的可能原因和因素，从而提高其警惕性，特别要重视无症状性和无感觉性低血糖的发生。②有明显低血糖症状和体征者，应注意其发生频率、出现时间、严重程度、伴随疾病及有关药物和生活风险因素，诸如有无抗感染药物如奎宁、喹诺酮、酮康唑、抗结核药，消炎止痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛，抗高血压药如普萘洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂，抑酸药如西咪替丁、雷尼替丁以及贝特类降脂药等，加强糖尿病患者有关医源性低血糖教育，把有关知识和技能毫无保留地传授给患者，提高他们在用药和胰岛素制剂使用上的主观能动性和积极性。

低血糖发生时应及时给予口服葡萄糖（神志清醒者）、静脉推注和滴注葡萄糖（神志不清者），不推荐给予蛋白质（牛奶、鸡蛋）和脂肪类食物，因为它们需要时间消化、吸收和转化为葡萄糖，治疗过程中应严密监测血糖，一般每15～30 min监测1次，直至血糖稳定在正常范围内。

对于无感觉性低血糖患者，应避免血糖控制过度，不能反复发生，而应提高血糖水平，因为无感觉性低血糖经过数周后才有可能再转入到低血糖发生时出现交感神经——肾上腺素分泌增多的惊厥症状，从无感觉性转为有感觉性。

胰岛素制剂、促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂、肠促胰岛激素制剂及二肽基肽酶抑制剂、二甲双胍（AMP激酶激动剂）、α糖苷酶抑制剂、促尿糖排泄剂等降糖药的开发和研制都企图制造既有降糖作用，又不易发生低血糖，而且具有降糖以外对防治心脑血管病变有益作用的优秀药品，糖尿病医务界也期望着让医源性低血糖消失在萌芽状态。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国