腰椎间盘突出症微创治疗

椎间盘退行性变是基本因素 损伤 遗传因素或妊娠 上腰段椎间盘突出症少见，与下列因素有关：
脊柱滑脱症、病变间隙原有异常，如终板缺 损、过去有脊柱骨折或脊柱融合史等等。
好发于下腰椎 多向后、外侧突出：纤维环于后方最薄弱 只有向后方椎管内突出时才有神经症状 下腰椎椎管内的结构为马尾和神经根
诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现， T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提 示纤维环后方有裂隙，椎间盘造影可诱发 相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了 纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的 边缘性撕裂。同时，其他相邻的椎间盘无 退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间
❖ 目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术 已是治疗LDH的重要手段，对症状较重者，效果优 于保守治疗。
2. 经皮椎间盘切吸术(percutaneous lumbar discectomy, PLD)：
1975 年，Hijikata首先将经皮穿刺椎间盘 摘除术 (percutaneous lumbar discectomy， PLD) 应 用 于 临床；
腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合征 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 腰椎肿瘤或结核
神经根管及马尾肿瘤Biblioteka Baidu 椎管狭窄症
梨状肌综合征 盆腔疾病
非手术治疗：适用于年轻、初次发作或病程 较短者；休息后症状可自行缓解者；影像学 检查无椎管狭窄者。 ➢ （绝对）卧床休息 ➢ 牵引 ➢ 理疗、推拿和按摩、针灸 ➢ 皮质激素硬膜外注射治疗等
1. 椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis)：
1963 年Smith首次应用木瓜凝乳蛋白酶治 疗腰椎间盘突出症患者。
Sussman 等1981 年利用胶原酶治疗腰椎间 盘突出症。
1. 椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis)：
椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作 用，溶解髓核或突出物，从而缓解神经根的刺 激和压迫达到治疗的目的。该技术主要用于突 出型、脱出型LDH。
症状：
腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。 腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生； 大多有外伤史，也可无明确之诱因。
如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂 髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经 根或马尾神经损害症状：可包括髓核突出平面 以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部的麻木。 中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但 一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有减退， 可有小便失控，大便秘结，性功能障碍，甚至 两下肢部分或大部瘫痪。
纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎 管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保 守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手 术治疗。
游离型(seqestration):
脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到 椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床 表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少 数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。
腰椎间盘突出症的发病机制（一）
腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退 变大约开始于20岁，在生化组成退变的基础上， 生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如 出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终 导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生 腰腿痛症状和体征。
腰椎间盘突出症的发病机制（二）
男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可 能与男性多从事体力劳动和椎间盘退行性变有 关；好发于L4/5和L5/S1椎间盘，这可能与L4/5 和L5/S1负重有关。
体征：
➢ 腰椎侧突 ➢ 腰部活动受限 ➢ 压痛及放射痛 ➢ 直腿抬高试验及加强试验阳性 ➢ 神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常
X线平片 X线造影 B型超声检查 CT和MRI 电生理检查
病史、症状、体征 X线平片、CT、MRI
如仅有 CT、MRI表现而无临床表现，不应诊 断本病。
因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大 体可分为椎间盘源性（discogenic etiology） 和脊髓或神经根源性（myogenic or neurogenic etiology）两类，
区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放 射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、 脱出所致。
椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内 裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损 体征，以腰骶部疼痛为主。
理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他 病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在 人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%， 有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状 者中的10%～20%。LDH患者大多数可以经非手术 治疗而恢复。
退变型 膨出型 突出型（后纵韧带下） 脱出型（后纵韧带后） 游离型
1. 椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis)：
适应证：① 病史大于 2 个月；② 经牵引、 按摩等保守治疗无效；③ 因基础疾病不能耐受 较长手术时间患者。但在美国，曾因髓核化学 溶解术存在严重的并发症及治疗有效率低于标 准的椎间盘切除术而停止该技术的应用。因此， 其临床价值尚需进一步的验证。目前临床已很 少应用。
突出型(protrusion):
髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧 带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管 内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根 性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方 法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差， 复发率较高。必要时需微创介入治疗。
脱出型(extrusion):
腰腿痛十分普遍：人群中的85%一生中有腰 痛的经历
目前腰腿痛问题还没有完全解决 绝大多数的腰痛为功能性的，保守治疗是有
效的
微创治疗——发展趋势，日益收到重视，且 近年来发展迅速。
椎间盘的解剖和生理
椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓 核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软 骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到 85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤 维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一 步下降。