肌松监测的临床应用_百度文库解读

肌松监测的临床应用

李国华赵嘉训

山西省肿瘤医院麻醉科 , 太原 , 030013

摘要

肌松监测在临床使用过程中具有十分重要的作用。本文概述了肌松监测的意义、肌松监测基本原理、神经电刺激模式、各项监测指标及其临床意义和使用范围, 并对肌松监测的影响因素进行了分析,以期对正确使用临床肌松监测评估肌松作用有所帮助。

关键词:肌松监测, 四个成串刺激,强直刺激后单刺激计数

1.概述

现代医学中,肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中 [1]。由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大,加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响, 因此通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况, 对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性十分必要 [2]。肌松监测仪的出现,为此研究开拓了更广阔的空间。

肌松监测仪是通过刺激周围神经, 引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。除了监测肌松情况, 还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究, 有助于发现肌松药敏感的病人和评价神经肌肉功能的恢复程度。

使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够:1. 决定气管插管和拔管时机; 2. 维持适当肌松, 满足手术要求, 保证手术各阶段顺利进行; 3. 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间; 4. 避免琥珀胆碱用量过多引起的Ⅱ相阻滞; 5. 节约肌松药用量; 6.

决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量; 7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。

2.肌松监测基本原理

生理学原理已经阐明,在神经肌肉功能完整的情况下,用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度 (阈值时,肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式, 而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。如刺激强度超过阈值, 神经支配的所有肌纤维都收缩,肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值 20%至 25%的刺激强度,称为超强刺激, 以保证能引起最大的收缩反应。超强刺激会产生疼痛, 患者于麻醉期间无痛感,恢复期却能感到疼痛。因此,有人提出在恢复期使用次强电流刺激,但其监测结果的准确性目前还难以接受。所以要尽可能使用超强刺激。给予肌松剂后, 肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系, 保持超强刺激程度不变, 所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。

3.神经电刺激模式及其作用

3.1 单刺激:Single-Twitch Stimulation, SS

单刺激模式使用频率为 1Hz 到 0.1Hz 的单个超强刺激作用于外周运动神经,肌力反应取决于单刺激频率。其可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用。

图为注射非去极化和去极化肌松剂(箭毒后,使用单刺激(0.1到 1.0Hz

的电刺激

模式及肌力反应情况。值得注意的是,除了时间因素,两者的肌力反应强度无差异。

3.2 四个成串刺激 : Train-of-Four Stimulation, TOF

又称连续四次刺激,用于评价阻滞程度,是临床应用最广的刺激模式 [3]。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激(即 2Hz ,通常每 10-12秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐,记为 T1、 T2、 T3、 T4。观察其收缩强度以及 T1与 T4间是否依次出现衰减, 根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。第四个刺激产生的反应振幅除以第一个刺激产生的反应振幅得到 TOF 比率(T4/T1,可反应衰减的大小。神经肌肉兴奋传递功能正常时 T4/T1接近 1.0;非去极化阻滞不完全时出现衰减, T4/T1<1.0,随着阻滞程度的增强,比值逐渐变小直至为 0。阻滞进一步加深,由 T4到 T1依次消失。而非去极化肌松剂作用消退时, T1 到 T4按顺序出现。去极化阻滞不引起衰减, T4/T1为 0.9-1.0。但若持续使用去极化肌松剂,其阻滞性质

由Ⅰ相转变为Ⅱ相时,该值逐渐变小。如 T4/T1<0.70,提示可能发生Ⅱ相阻滞;(T4/T1 <0.50时,提示已发生Ⅱ相阻滞。

图为注射非去极化和去极化肌松剂 (箭毒后, 使用四个成串刺激时电刺激模式和肌力反应情况。

3.3 强直刺激 : Tetanic Stimulation, TS

强直刺激由快速发放的电刺激(30, 50或 100Hz 形成,临床实践中最常用的模式是持续 5秒的 50 Hz电刺激。神经肌肉传递功能正常和去极化阻滞时, 肌肉对持续5秒的 50 Hz 强直刺激可以保持不变。而非去极化阻滞和使用琥珀胆碱后的Ⅱ相阻滞时,肌力反应出现衰减现象。

3.4 强直刺激后单刺激计数 : Post-Tetanic Count Stimulation, PTC

当非去极化阻滞较深,以致对四个成串刺激和单刺激均无肌颤搐反应时使用此模式。其组成是:给予持续 5秒的 50Hz 强直刺激,间隔 3秒后改为 1Hz 的单刺激,观察单刺激时肌颤搐的次数。该模式可以量化肌肉阻滞的程度, 预计神经肌肉收缩功能开始恢复的时间, 更敏感地评价残余肌松作用。

3.5 双短强直刺激 : Double Burst Stimulation, DBS

双短强直刺激由两串间距 750ms 的 50Hz 强直刺激组成,每串强直刺激有 3或 4个波宽为 0.2ms 的矩形波。其主要用于没有监测肌颤搐效应记录设备时,通过手感或目测来感觉神经肌肉功能的恢复程度。临床多使用含 3个刺激脉冲的 DBS (DBS3,3 。

3.6 磁力刺激 : Magnetic Stimulation

磁力刺激法是将一圆形的磁力刺激线圈 (外直径 14cm 通过一特制的支架沿受刺激神经的正切向放置,距离皮肤约 2-3cm 。在磁力刺激线圈的中心,可产生 1.

5Tesla的电场。将磁力刺激器的电磁输出调至引起肌肉最大颤搐反应再增加 10%的强度,以确保神经肌肉各单元完全去极化。磁力刺激每 4-10秒刺激一次,其只能