膝关节后交叉韧带损伤术后康复

膝关节后交叉韧带损伤术后康复
【概述】
正常膝关节限制胫骨后移的结构主要是后交叉韧带
(PCL), PCL 断裂后会引起膝后向不稳及旋转不稳。

严重者可引起膝关节病废。

合
理的康复训练对于获得治疗成功至关重要。

【诊断要点】
1. 病史通常有韧带受较强烈的牵拉力和过度伸展外力，或者在膝关节屈曲
位胫骨上前方被突然撞击而向后移位的病史。

2. 症状一般不会立即出现功能障碍，且无明显的膝关节不稳定症状，故临
床上常漏诊。

PCL 损伤常伴有内侧和后外侧结构损伤。

急性撕裂的早期可 以表现为轻度或中度的膝关节肿胀、瘀斑、膝后侧硬结。

慢性 有关节不稳、肌肉无力和反复关节肿痛等症状，但是不具有特征性。

3. 体征
⑴后抽屉试验(PDT):患者仰卧位，髋关节屈曲 45 °,屈膝90 °,双手放 在膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推拉小腿近端，注意胫骨相对于 股骨上移动程度与对侧膝关节比较。

胫骨在股骨上向后移动为阳性，提示 后交叉韧带部分或完全断裂，称为后直向不稳定。

其次是外侧副韧带、腘绳肌和弓形韧带、内侧副韧带。

PCL 损伤占所有膝 韧带损伤de3%— 2%,其中
30 %是单独损伤，70 %合并其他韧带损伤。

PCL 损伤可
⑵后沉试验：不能区分异常活动是向前或者向后时，可以对比双侧胫骨结 节前突的高度来评估：如屈髋、屈膝各 90°，检查者用手托起患者双足；
如果发现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对侧，为后沉试验阳性，即有 损伤。

有的损伤可以在麻醉下或关节镜 MRI 检查发现。

加＞ 10°,且有疼痛，屈膝90°时无次表现，提示单纯后外侧角损伤；在 屈膝 30°和 90°时外旋角均＞ 10°，提示后交叉韧带和后外侧角均受伤。

4. 影像学诊断
⑴普通X 线平片：在股神经与坐骨神经阻滞下， 屈膝90做前后抽屉试验， 照膝侧位X 线片，进行测量。

从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线
将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长
5mm 以上，是为阳性。

前
段长者为ACL 撕裂，后断长者为 PCL 损伤。

⑵MRI:诊断PCL 断裂准确性达100%以上。

但对于陈旧损伤，有假阴性
康复评定】 1.韧带损伤程度分类法I 级：胫骨向后移位
0— 5mm n 级：胫骨后移 5
—10mm 川级：胫骨移位 10— 15mm 2 .膝关节应力试验不稳定程度分类不稳定 （+）:关节面分离V 5mm 不稳 定（++）:关节面分离5— 10mm 不稳定（+++）：关节面分离10mm 或〉lOmm
3.Lysholm 膝关节评分量表主要用于膝关节韧带损伤后的临床治疗效果评 测。

主要内容有8个方面（共100分）：①跛行（0 — 5分），②负重（0— 5 分），③是否有绞锁（0 —15分），④关节不稳（0 — 25分），⑤疼痛（0 — 25
分），⑥肿胀（0 — 25分），⑦上下阶梯（0 —10分），⑧下蹲（O —5分）。

4.关节测量仪评定可采用专门的关节测量仪进行，以通过测量膝关节在某
PCL ⑶胫骨外旋试验： 患者仰卧或俯卧位，
在屈膝 30°时与对侧比例外旋角增
角度下胫骨相对于股骨的移动距离，从而判定膝关节前后向稳定性。

5. 下肢周径测定:
大腿周径测量：卷尺距髌骨上缘以上15CM处平行绕大腿一圈;
小腿周径测量：卷尺距髌骨下缘以下10CM处平行绕小腿一圈？
首次测量时，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下缘划约1cm的标志线，之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过。

6. 膝关节活动范围（ROM评定
膝关节屈曲145°，伸展0° 内旋0—30°，外旋0—40°
7. 肌力评定
分级法
百分数分级法：这一方法按照抗重力运动幅度和抗阻力运动幅度
为依据，将肌力从0〜100%加以分级，同时在平定中还加入了受试者
存在的疲劳因素。

MRC分级法：这一方法在Lovett分级法的基础上运动幅度的程度
和施加阻力的程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，级右
可在此上角加’+” ,稍差则在右上角加“-“,以弥补Lovett分级法评
分标准的不足。

膝关节周围肌群徒手肌力评定
康复治疗】
PCL撕裂非手术或术后治疗主要体现了康复治疗过程。

其重
点是减少渗出，缓解疼痛，并增强肌力和关节内外稳定结构，维持膝关
节的稳定功能。

一般首先选择康复训练。

1. 物理治疗主要采用运动疗法。

⑴急性PCL撕裂：急性损伤是指在3周以内的损伤，胫骨后
向移位V 10mm股四头肌、腘绳肌肌力训练可以增加膝部稳
定性⑵慢性PCL撕裂：胫骨后向移位＞10mm可以先选择运动功
能康复治疗，进行股四头肌、腘绳肌肌力训练，如果临床症
状为慢性疼痛、关节不稳定症状好转，再逐渐增加运动量。

如果运动疗法治疗3—6 个月后症状无改善，则应考虑选择
手术重建PCI。

2. 手术治疗
⑴急性PCL撕裂，同时伴有MCI、ACI、LCI 重度损伤时，撕
裂的PCL被离断，膝向后方移位＞10—15mm寸以及急性PCL 撕裂，伴有小碎骨片，胫骨后向移位＞10—15mm或伴有大
的碎骨片寸，均应选择开放手术治疗。

⑵慢性PCL撕裂，胫骨后向移位虽然vlOmm但同时伴有半
月板损伤，虽无其他韧带损伤，也应进行PCI 和半月板手术治疗。

手术后均应进行康复训练，使肌力达到一定强度时再恢复运动。

3. 镜下重建PCL术后的康复PCL的康复进程与ACL重建术大
致相同。

康复程序的设计在PCL损伤后的康复在各时间段增
加膝关节的曲屈度、各康复阶段负重量等方面有较大差异。

这与手术操作技术、移植件的取材、固定物的选择以及患者膝关节的损伤程度等有关。

⑴物理治疗：主要采用运动疗法。

1) 关节活动度训练：术后即刻用膝支具锁定术肢在完全伸直位。

术后第1 天开始等长收缩训练、0°—60°范围开链膝
股四头肌肌力训练。

被动活动应在俯卧位进行，以防止胫骨因重力向后塌陷。

4—6 周后开始闭链训练，以避免腘绳肌训练而增加新移植韧带向后应力。

第1 周支具控制关节活动度伸屈为0°—60°，逐渐增加至
正常。

第2周主动关节活动度训练时为伸屈0°—30°，第4周伸屈0°—60°，第5周伸曲0°—70°，第6周伸屈0°
80。

，第7周伸屈0°—90°，第8周放开支具，8—12
周后去支具行走
2）负荷训练：①单纯PCL损伤1周后足尖负重，以后逐渐
至完全负重②复合韧带损伤的负重要晚于单纯PCL损伤，术
后符合训练应在第6 周负重25％体重，第7 周为负重50％
体重，第8 周为负重75%体重，完全负重应从第9 周开始。

（2）具体康复计划
1）阶段I:最大限度的保护（0 —8周）。

目标：保护移植韧
带，控制水肿和炎症反应，预防制动的不利影响，控制范围做关节活动度训练。

治疗：第1 天开始踝泵训练、髌骨活动、
8周直腿抬高；第4 周进行闭链训练；第五周进行水疗；第完全伸展/屈
曲O°—90°。

2）阶段n：—般程度的保护（8 —12周）。

目标：恢复全关节活动范围O°—1 30 ° ，避免移植物过度牵拉。

治疗：继续直腿抬高、柔韧性训练、水疗；闭链运动训练，屈曲O°—60°，
开链运动训练，屈曲15°—100°；平衡训练。

3）阶段rn：最小限度的保护（3 —8个月）。

目标：恢复正常
关节活动度，100%负重；恢复正常步态，继续平衡训练。

避
免对移植物牵拉应力，增强肌力、耐力、本体感觉训练。

治疗：开链运动训练，继续柔韧性训练，继续闭链运动训练；
阶梯训练，固定脚踏车训练；继续平衡训练；第四个月快步
/慢跑，但需要用支具保护。

4）阶段W:完全恢复运动能力（8 —12个月）。

目标：保持患肢的肌力、耐力、本体感觉训练。

治疗：继续肌力、耐力和本体感觉的训练。

4. 其他物理治疗附后
膝关节交叉韧带损伤术后康复的其他物理治疗方法: ⑴电疗法超短波疗法：
关节肿胀和积液时，选择无热量，患膝对置法，10—15min/次，1次/ d，促进组织渗出液吸收。

关节无肿胀时，可采用微热量，15min/次，10—20次1疗程。

⑵超声波疗法：采用关节区直接接触移动法，0.5 —
1.25W/cm2, 5—8min/次，1 次/d, 10—15 次为1 疗程。

F肢疼痛或水肿时，在腹股沟动脉区和腰交感神经节区用移
动法，剂量0.5 —1.25W/cm2,每区5—10min/次，1 次/ d, 15次为1疗程。

治疗瘢痕时，在每40m1耦合剂中加入康宁
克通A40mg或10%碘化钾40ml，采用移动法。

⑶磁疗法：脉冲磁场，将两个磁头分别放置在关节两侧，0.6—0.8T , 20min/次，1 次/ d, 10 —20 次为1 疗程。

⑷冷疗法：多用于急性损伤后早期，可以缓解疼痛、减轻水肿。

1）冷敷法：冰袋内盛冰镇水，置于局部，10—20min/ 次，3 —4 次/d 。

或将碎冰放人塑料袋或橡胶袋中，持续局部冷敷
15—20min/ 次，3—4 次Id。

2）冰块按摩：用冰块按摩急性损伤部位，作环形缓慢移动，5—10min。

3）冷热交替治疗：用于亚急性期和慢性损伤期。

将肢体在
冷水中浸泡5min ，又在热水中浸泡5min ，如此循环，分别在冷热水中浸泡各3次，约30min。

或先热敷10 —15min ,
然后做肢体运动训练，训练结束时冰敷15—20min 冷热交替
治疗主要用于术后伤口已经愈合的患者。

热作用使血管扩张，血流加速，
肌肉僵硬缓解，肌肉、肌腱组织松弛，利于接着做运动训练，运动训练结
束时冰敷，可以镇痛，防止关节肿胀。

冷疗时注意控制时间和温度，过长
时间或温度过低时皮肤变硬，微隆起，出现冻结，会造成组织破坏。