乳腺癌的放射治疗

Liver
Bone
乳腺癌放射治疗
• • • • • 乳腺癌总体介绍 临床诊断 局部解剖和淋巴引流 临床分期 早期乳腺癌的放射治疗
1 乳房保留治疗和放射治疗 2 乳房切除术后的放射治疗
乳腺癌分期 - T
• 1997 UICC-AJCC分期
• • • • • • Tx T0 Tis T1 T2 T3 原发肿瘤无法评估 无原发肿瘤证据 原位癌, 包括无实质肿瘤的乳头Paget’s disease 原发肿瘤最大径2cm及以下 原发肿瘤最大径2cm- 5cm之间 原发肿瘤最大径超过5cm
BREAST CANCER Stage IIIA
T3 N1 M0
T0 T1 T2 T3
N2 M0
Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movable N2 = fixed to one another or to other structures; or IM+/ALNM0 = no distant metastasis
• 80%为浸润性导管癌 • 以SBR分级表示恶性程度 • I-III级，其细胞增生活跃程度逐渐增高， 恶性程度增加，相应的发生远处转移的机 会增加。
乳腺癌放射治疗
• • • • • 乳腺癌总体介绍 局部解剖和淋巴引流 临床分期 临床诊断 早期乳腺癌的放射治疗
1 乳房保留治疗和放射治疗 2 乳房切除术后的放射治疗
乳腺癌的自然病程
1. • • • 局部扩展 直接浸润周围的乳腺实质 导管内播散 直接侵犯淋巴管
乳腺癌的自然病程
2. 淋巴道播散 • 临床与病理间的误差22%-46%. • 内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状 况和肿瘤所在象限有关 • 肿瘤直接侵犯胸壁时, 肿瘤细胞可通过肋 间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.
乳腺癌的放射治疗
复旦大学附属肿瘤医院放疗科 陈佳艺
乳腺癌放射治疗
• • • • • • 乳腺癌总体介绍 局部解剖和淋巴引流 临床分期 临床诊断 原位癌的放射治疗 早期乳腺癌的放射治疗
1 乳房保留治疗和放射治疗 2 乳房切除术后的放射治疗
乳腺癌放射治疗
• 局部晚期乳腺癌的放射治疗
1 可手术局部晚期乳腺癌的放射治疗 2 不可手术的局部晚期乳腺癌的放射治疗
• • • •
乳腺癌放射治疗技术 放射治疗和辅助化疗的时间配合 局部区域性复发的治疗 乳腺癌放疗常见放射损伤
总体介绍
• 基本的流行病学 • 高危发病因素
流行病学
• • • • • 发病率 世界范围内发病数约为720，000。 北美和北欧110/100，000 亚洲 约30/100，000 上海40/100，000
2002版
2002年版对比
• N3 内乳淋巴结转移 -- 1997
• N3a 同侧锁骨下淋巴结和腋淋巴结转移 • N3b 同侧内乳和腋淋巴结 • N3c 同侧锁骨上淋巴结
2002 版
改变分期的原因
N3a –锁骨下淋巴结
超声 DFS 50% 68% LABC OS 58% 83%
Newman et al. Am J Surg. 2001, 181:313-8.
1/3
+ -
改变分期的原因
• 腋窝以外的淋巴结的意义 • 内乳淋巴结 • 锁骨上淋巴结
改变分期的其他原因
• • • • 考虑到下述因素对预后的不同影响 腋淋巴结转移的数目 微转移与孤立的肿瘤细胞 前哨淋巴结活检
Stage 0
Stage I Stage IIA
Tis
T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0, T1,* T2 T3
第I站淋巴结转移数目
1 2 3 4个以上
第II、第III站淋巴结转移 的几率( %)
8.0 25.3 30.2 65.8
腋淋巴结转移规律
• 腋淋巴结”跳跃式”转移现象 越过第一站：1.2% 越过第一和第二站：0.4% 总发生率低于4%
内乳淋巴结转移规律
象限 患者数 内乳淋巴结 转移 数目 内侧 中线 外侧 620 122 377 118 27 68 % 19.0 22.1 18.0
Any T N3 M0
>10
或>3
或前哨淋巴结阳性
N3=N3a, N3b, N3c
BREAST CANCER
Stage IV
Any T any N M1
M1 = distant metastasis
早期乳腺癌 I 期, IIA期, IIB期的T2N1 可手术局部晚期乳腺癌
IIB期 的T3N0 和IIIA期 不可手术的局部晚期乳腺癌
N0
N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N1, N2
M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
Stage IIB Stage IIIA
Stage IIIB Stage IIIC
Stage IV
T4 Any T
Any T
N0, N1, N2 N3
Any N
M0 M0
M1
* Note: T1 includes T1 mic.
乳腺癌复发和转移好发部位
• • • •
依次表现如下: 骨 (30-60%) 局部区域性复发(20-35%) 肺和胸膜 (15-30%) 肝脏(5-15%)
BREAST CANCER Sites of distant metastases
Brain Lymph nodes Skin Pleura Lung
BREAST CANCER Stage IIB
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T3
T > 5 cm
N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) (p) N1a, N1b, N1c M0 = no distant metastasis
III B 和 III C期
乳腺癌综合治疗手段
• 外科手术 • 放射治疗 • 化疗 • 内分泌治疗
局部/局部区域性治疗手段
全身治疗手段
外科手术
乳腺根治术 扩大根治术 改良根治术 Patey 手术：保留胸大肌 Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌 乳房保留手术 象限切除 肿块切除
内分泌治疗
• 绝经期后发病率的上升在激素受体阳性的 患者中更为明显。
中国的发病高峰年龄在绝经 前，较西方国家提前约10年
乳腺癌发病危险性
高风险组 （RR>4) 中等风险组 (RR 2-4) 低风险组 (RR 1-2) 个人或家族不典型增生 绝经后单侧乳腺癌家族 酒精摄入史 性乳腺病史 史 个人乳腺癌病史 初次妊娠延迟或不育 月经初潮早于12岁 激素替代治疗
BREAST CANCER Stage IIA
T0 T1
}
N1 M0
T2 N0 M0
T0 No evidence of tumor
T2 2 cm < T < 5 cm
N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) M0 = no distant metastasis
内乳淋巴结转移规律
• 在第一至第三肋间和第四至第六肋间出现 的几率分别为80%和20%。
• 根据尸检521枚内乳淋巴结
• 在上四个肋间发现的内乳淋巴结中，出现 在第一至第三肋间和第四肋间的几率分别 为65%和5%。
• 根据118例乳腺改良根治术标本
乳腺癌自然病程
3. 远处转移 基本的预后因素: • 腋淋巴结转移数目 • 原发肿瘤直径 • 组织学分化程度 • 激素受体
• 卵巢去势
卵巢切除 放射治疗 LH-RH 类似物
• 芳香化酶抑制剂 (Aromatase Inhibitor)
Letrozole (Femera) Anastrozole (Arimidex) Exemestane --- 适用于绝经后，绝经前 需与卵巢去势联用
• 抗雌激素药物
三苯氧胺 法乐通
• 孕激素制剂 辅助治疗疗程标准为5年
1119
213
19.0
内乳淋巴结转移规律
• 影响内乳淋巴结转移的主要因素： 1. 腋淋巴结转移 2. 原发灶直径 3. 年龄 4. 原发灶象限
根据U.Veronesi 资料
内乳淋巴结转移规律
• 腋淋巴结+ 原发灶外象限内乳转移几率19-42% 内象限内乳转移几率44-65% • 腋淋巴结原发灶外象限内乳转移几率3-8% 内象限内乳转移几率12-14%
BREAST CANCER Stage I
T1 N0 M0
T1a: T 0.5 cm T1b: 0.5 cm < T 1 cm T1c: 1 cm < T 2 cm T1 T 2 cm
N0 = no regional lymph node metastasis M0 = no distant metastasis
乳腺癌分期 - T
• T4 任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁, 或皮肤
T4a 侵犯胸壁 T4b 皮肤水肿(包括橘皮症)或乳腺皮肤溃 疡, 或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺 T4c 兼有T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌
乳腺癌分期 – N
1997 版
• • • • •
Nx N0 N1 N2 N3
区域淋巴结无法评估
Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC®), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC® Cancer Staging Manual, 6th edition (2002) published by Springer-Verlag New York, www.springer-ny.com.
内分泌疗效预测指标
•
•
ER/PR状况
复发患者除激素受体外，具备以下条件者
1. 无病间期(Disease Free Interval)2年以上 2. 非内脏转移
乳腺癌的化疗
• 意义 联合辅助化疗在50岁以下患者中提高了 7%-11%的生存率，在50-69岁的患者中提 高了2%-3%的10年生存率。 • 指征 明确不需要化疗的患者：
Central (middle) axillary Interpectoral (Rotter’s)
Proximal (lower) axillary
腋淋巴结转移规律
原发肿瘤 T1 T2 T3 所有病例
根据U.Veronesi 资料
转移几率(%) 28.4 51.3 67.9 41.1
腋淋巴结循站转移规律
上海的发病率趋势
• 1972年 • 1988年 • 1997年 20/100，000 28/100，000 40/100，000
乳腺癌的发病率随着生活方式 的西方化而增高
年龄分布
• 30岁以下的乳腺癌占所有乳腺癌的2% • 发病率随年龄增加而增加，至50岁左右达 平台，经过绝经期后继续规则上升。
无区域淋巴结
同侧腋淋巴结转移可活动
同侧腋淋巴结融合或固定 内乳淋巴结转移
乳腺癌分期 – M
1997 版
• Mx 远处转移情况无法评估 • M0 无远处转移 • M1 有远处转移, 包括同侧锁骨上淋巴结转 移
2002年版对比
•
• •
N2
同侧腋淋巴结融合或固定 -- 1997
N2a 同侧腋淋巴结融合或固定 N2b 临床腋下(-) ,内乳淋巴结+
家族性乳腺癌易患综合 绝经后肥胖 症
双侧乳腺癌或/和绝经 前乳腺癌家族史
卵巢癌或子宫内膜癌家 口服避孕药 族史
良性增生性乳腺病 继往辐射史 社会经济地位优越 饮食因素（高脂肪？）
诊断要点
1. 临床诊断
• • • 问诊 视诊 扪诊
2. 影象学诊断
• • • • 钼靶片 超声波 CT MRI
病理学诊断
腋淋巴结分布示意图
• 第I组腋淋巴结 胸小肌外侧 • 第II组腋淋巴结 胸小肌深面 • 第III组腋淋巴结 胸小肌内侧
乳腺淋巴引流 II
BREAST CANCER Spread to lymph nodes
Supraclavicular
Subclavicular Mediastinal Distal (upper) axillary Internal mammary
Biblioteka Baidu
BREAST CANCER Stage IIIB
T4 N0/N1/N2 M0
T4
Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin
T4d = inflammatory carcinoma
BREAST CANCER
Stage IIIC