需进行血药浓度监测药物的特点

需进行血药浓度监测药物的特点

当前临床经常使用的药物中，需要进行监测的药物大致有几十种，常见监测品种为：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环孢霉素A、他克莫司（FK506）、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁卡因胺、N-乙酰普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氨蝶呤等。它们具有下列特点：

1)治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度很接近，如地高辛。

2)药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标去调整剂量，如抗癫痫药物。

3)剂量、药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效、中毒等不同反应，如苯妥英。

4)药物中毒与无效时均危险，如抗排异药物。

5)药物血药浓度与临床作用、中毒之间有一个较好的关系。

6)TDM实验室可较快的提供血药浓度结果且费用低。

有时用药目的也决定是否需要监测血药浓度，例如，氨基糖苷类药物用于严重感染常需监测，当低剂量用于轻度感染和尿路感染时不必监测，在这种条件下中毒危险小且治疗失败的结果不严重。另一个例子是利多卡因，短时静滴时可依靠室早发生频率来调整给药速度，治疗终点容易确定，疗程短，中毒危险小。•然而许多临床专家建议对利多卡因整个过程监控，因为存在治疗失败的巨大危险。药师与临床医师应相互学习，TDM的适应征应严格把握，排除不合理的TDM的申请。

常规血药浓度有效范围和取样时间

其它药物的有效浓度范围

《Drug Facts and Comparisons》，1999，P1019

不具备治疗药物监测条件时估算地高辛剂量的方法

很多因素影响地高辛血药浓度水平。若能相对准确地估算血药浓度，与测定值比较，对发现和解决监测工作中可能存在的问题有非常大的帮助。下面对我们常用的估算方法进行一下介绍。

公式一：体表面积BSA = （身高×体重）1/2 ÷ 60

公式二：肌酐清除率

成年男性：CCR = 体重×（140－年龄）÷（72×血清肌酐浓度×0.0113）成年女性：CCR = 体重×（140－年龄）÷（72×血清肌酐浓度×0.0113）×0.85

公式三：表观分布容积VD1.73 = 226 + (298×CCr1.73)÷(29.1＋CCr1.73) 公式四:清除速率常数K = 0.0022×CCr1.73＋0.158

公式五：总体清除速率CLs

轻度心衰患者：CLs1.73 = 1.303×CCR1.73＋40

重度心衰患者：CLs1.73 = 1.303×CCR1.73＋20

公式六：维持剂量 D1.73 = 平均血药浓度×给药间隔×CLs÷生物利用度注明：

1）体表面积的单位为m2

2）体重的单位为kg

3）除特殊注明外,身高的单位为cm

4）肌酐清除率的单位为ml/min，可以用经验公式计算，使用临床实际测

定值更好。

5）年龄的单位为岁（年）

6）血清肌酐浓度的单位为umol/L

7）表观分布容积的单位为L

8）清除速率常数的单位为日-1

9）总体清除速率单位为ml/min

10）使用公式三时，将患者CCr矫正为体表面积为1.73 m2 标准化CCr1.73，所得值为体表面积为1.73 m2时的分布容积（VD1.73），然后利用患者体表面积，将VD1.73矫正为患者的分布容积。

11）使用公式四时，将患者CCr矫正为体表面积为1.73 m2 标准化CCr1.73，所得值即为患者的清除速率常数，此公式缺点是未考虑心衰、肝脏功能对消除速率的影响。可以利用此公式计算半衰期、蓄积常数等药动学参数。

12）使用公式五时，将患者CCr矫正为体表面积为1.73 m2 标准化CCr1.73，所得值为体表面积为1.73 m2时的清除速率（CLs1.73），然后利用患者体表面积，将CLs1.73矫正为患者的清除速率。不同来源的资料所用常数不同，有的资料报道经验公式为：轻度心衰患者：CLs1.73 = 1.1×CCR1.73＋36。重度心衰患者：CLs1.73 = 1.1×CCR1.73＋20。可以利用CLs、VD推算k值。

13）利用上述经验公式计算药动学参数后，可利用一室模型公式计算维持剂量、血药浓度。

14）公式六所计算D1.73为体表面积为1.73 m2时的维持剂量，患者剂量使用自身体表面积校正。

15）计算地高辛药动学参数的经验公式，来源均为国外文献，是否适用于国内患者，读者应在实际工作中进行验证。

利用以上公式既可以预测患者服用一定维持剂量时的稳态血药浓度，又可以计算患者个体化维持剂量。在实际使用过程中发现，通过上述方法计算的预测值与实际测定值存在一定偏差，与患者个体情况、内源性洋地黄类物质等因素相关，预测值多较实际值偏低0.2—0.3ng/ml，校正后与实际测定值偏差多在15%以内，相对准确，有很大的实用价值。若预测值与实际测定值偏差较大，往往提示存在影响血药浓度测定的因素，测定值必须经分析后方能用于调整给药剂量。预测血药浓度方法的建立和使用，对患者地高辛血药浓度水平有了一个量化的参考标准，对提高治疗药物监测的服务水平很有帮助，但必须注意的

是，经验公式适用于大多数人，但总有部分患者预测不准，计算值只是一个参考，不能替代实际测定值。

以一室模型计算

病例一：女，93岁，支气管哮喘、慢性心力衰竭，服用地高辛10天，维持剂量为0.125mg/次，1日1次。体重50kg，身高155cm，血清肌酐值90μmol/L。

计算过程：

体表面积BSA = （155×50）1/2 ÷ 60 = 1.47 m2

肌酐清除率CCR = 50×（140－93）÷（72×90×0.0113）×0.85 = 27.3ml/min

校正为体表面积为1.73 m2 的标准化肌酐清除率CCr1.73 =

27.3÷1.47×1.73＝32.1 ml/min

体表面积为1.73 m2 时的表观分布容积VD1.73 = 226 +

(298×32.1)÷(29.1＋32.1) =382.3L

患者的表观分布容积Vd = 382.3 ÷1.73×1.47 ＝ 324L

清除速率常数K = 0.0022×32.1＋0.158 = 0.2286

e-k┝给药间隔 = e-0.2286×1 =0.7956

蓄积因子F = 1 ÷( 1 – e-k×给药间隔) = 1 ÷( 1 –

e-0.2286×1) = 4.89

体内最大蓄积药量 = 维持剂量×生物利用度×蓄积因子 =

0.125×0.7×4.89＝0.428mg

估算峰浓度(mg/L) =体内最大蓄积药量÷患者的表观分布容积 =

0.428mg÷324L = 0.00132mg/L=1.32ng/ml

估算谷浓度 = 峰浓度×一个给药间隔内血药浓度下降比例 = 峰浓度×

e-k×给药间隔=1.32ng/ml×0.7956 = 1.05ng/ml

此病例实际测定值为1.23ng/ml