产前出血

产前出血

一、前置胎盘

【概述】

前置胎盘指妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段或子宫内口处，是产前出血

的主要原因。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系可分为三型：①完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖；②部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；③边缘性前置胎盘：胎盘主要附着于子宫下段。

【诊断要点】

1．症状在妊娠晚期（少数在妊娠中期）反复出现无痛性阴道出血。

2．检查

(l)腹部检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，常为臀位或

横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。

(2)阴道检查：目前基本不做。

(3)产后检查胎盘：阴道分娩如胎膜破口与胎盘边缘大于icm，可除外前

置胎盘。

(4)超声检查：胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口的关系，从而确定前置

胎盘的诊断和类型。妊娠中期B超检查约1/3的胎盘位置较低甚至越过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。故妊娠中期B超检

查发现胎盘低置时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访以观察其位置变化。

【治疗方案及原则】

1．积极保守治疗因中央性前置胎盘出血时间早，过早终止妊娠会使围

生儿的死亡率升高。

(l)住院，绝对卧床休息。

(2)纠正贫血，如失血过多可输血。

(3)必要时在配血备用、输液、手术准备的条件下，由有经验的医生进行

阴道检查，禁止肛查。

(4)孕35周前阴道出血<200ml，可用硫酸镁及8肾上腺素能受体兴奋剂

松弛子宫。

(5)对妊娠28—34周的孕妇，可用她塞米松（参见“早产”节），促进胎

儿肺成熟。

(6)反复阴道出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。

2．终止妊娠如无活动性阴道出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37

周者，或一次阴道出血>200ml者均需终止妊娠。

(1)剖宫产术：中央性前置胎盘大量失血或反复出血者，以剖宫产术终止

妊娠最为迅速，对母儿均宜。

1)术前做好输血准备，保持静脉通畅，术时应有高年医生在场指导或参与。

2)切口应尽量避开胎盘。

3)胎盘取出后，除在子宫肌层上注射宫缩剂外．可及时对子宫下段及内

口附着部位渗血处用肠线做8字形缝合止血。如仍有渗血，应填塞宫纱。

4)有条件者可做骼内动脉结扎术或子宫动脉栓塞。

5)对出血多难以控制者、胎盘植入而止血困难者，可以切除子宫。如植

入范围小，可在局部做楔形子宫肌层切除重新缝合或局部注射MTX 25mg。

6)剖宫产术前、后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。

(2)阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。

3．孕妇转院若因当地条件有限而难以就地处理，应确诊后转院，如果

有阴道出血再立即做阴道大纱垫填塞，并在输血或输液的情况下转院治疗，并有医生陪送。

4．产后处理无论剖宫产或阴道分娩，对贫血应予迅速纠正，并用抗生

素预防感染。

二、胎盘早期剥离

【概述】

妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。这是一种严重的产科并发症，可以引起子宫卒中、肾衰、产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、胎儿死亡等。胎盘早剥有

三种类型：胎盘剥离后形成胎盘后血肿，但无阴道出血，为隐性型；胎盘剥离后血液沿胎膜下行，经子宫颈口向外流出，为显性型；既有胎盘后血肿，又有外出血，则为混合型。

【诊断要点】

1．病史有妊娠高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。

2．悔床表现

(l)轻型：常为显性型或混合型。

1)有少量阴道出血，有腹痛，但轻微。

2)血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。

3)产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。

(2)重型：常见于隐性型。

1)发病突然，腹痛明显。

2)恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。

3)阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。

4)腹部检查：腹部呈板状，子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎

心听不清。

5)若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍表现。

3．辅助检查

(l)B超检查：可明确胎盘位置、胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘

鉴别；B超亦可协助区别显性型及隐性型，以决定处理办法，此尚可了解胎儿大小及存活情况。但对后壁胎盘B超往往诊断率低，主要依靠临床症状与体征诊断。

(2)实验室检查：

1)血常规，血小板计数，出、凝血时间，试管法凝血时间。

2)动态检测凝血功能。

3)尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。

【治疗方案及原则】

1．凡疑有胎盘早剥者，应住院治疗。

(1)严密观察血压、脉搏、呼吸。

(2)注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。

(3)胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。

(4)B超检查：紧急情况或临床诊断明确时可不必做B超检查。

2．纠正休克

(1)建立有效的静脉通道，补液。

(2)输血，以新鲜血最好i并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。

3．胎盘早期剥离的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。

(1)轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，严密观察其

血压、脉搏、宫底高度、阴道出血及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫者，应立即行剖宫产术。

(2)重型：立即行剖宫产。

(3)剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明豆出

血而紫色逐渐消退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、输液的同时切除子宫。

4．防止产后出血及感染。

5．DIC时应及时补充凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷凝沉淀物、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤溶阶段，可用氨甲环酸0. 25g—0. 5g，或甲苯酸0.1-0. 2g，或6一氨基己酸4～6g等，溶于5%葡萄糖溶液l00-200ml中静脉点滴，或氨甲环酸19人小壶内缓慢滴人。

6．密切注意尿量以了解有无急性肾衰竭，如尿量<30ml/h，可静脉注射

呋塞米（速尿）20-40mg，并可重复使用；必要时可行人工肾透析。

7．注意原发病的治疗。

三、前置血管

【概述】

胎膜内有些帆状附着的胎儿血管经过子宫颈内口，且位于胎先露之前，即

前置血管。

【临床表现】

破膜或未破膜时，阴道出血，胎心很快变化或突然胎死宫内。

【诊断要点】

1．临床表现

2．阴道检查未破裂时，在宫口处可摸到有搏动的血管。

3．辅助检查

(l)彩超在先露前方的胎膜上可看到有搏动的血管。

(2)实验室检查：阴道血涂片检查可以找到胎儿有核幼红细胞。用酸洗脱

法可以看到不褪色的胎儿血红蛋白。10%氢氧化钠洗涤，如为鲜红色为胎儿血，如为褐色为母血。

【治疗方案及原则】

立刻就地分娩，做好新生儿复苏及输血的准备。