不同浓度肝素在临时性透析导管封管中应用的临床意义

・短篇论著・

不同浓度肝素在临时性透析导管封管中应用的临床意义

任红旗　周璇　蔡青　韩淑静　李艳　王瑞　李玲

ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．２０．０６７

作者单位：２２１００４　江苏徐州，解放军第９７医院肾内科通讯作者：任红旗，Ｅｍａｉｌ：ｓｚｎｋ２００５＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ

【摘要】　目的　研究在临时性血液透析导管封管时使用不同浓度肝素的有效性及安全性。方法　在透

析结束时使用１畅２５％、２畅５％、５％肝素进行导管内封管，观察封管后出血、导管血栓，统计导管功能不良的发生率。结果　（１）１畅２５％肝素组１９例患者，平均使用４５导管日，有５例患者因导管感染退出；２畅５％肝素组３３例患者，平均使用５７导管日，有４例患者因导管感染退出；５％肝素组２５例患者，平均使用５９导管日，有１例患者因导管感染退出。（２）５％肝素组凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）在封管后延长，而其他组对凝血指标无明显影响。（３）５％组导管内血栓发生率最低。１畅２５％肝素组出现导管内血栓例次较其他两组多，其中１例患者导管失功，更换导管。（４）３组患者均无肝素过敏等反应，２畅５％肝素组有１例患者

插管后第３１天出现血小板轻度减少，为６畅７×１０４

／μｌ，但无血栓栓塞并发症。结论　５％肝素导管不良反应发生率最低，但对出凝血时间有影响，１畅２５％肝素组导管内血栓发生率高于其他两组，且易感染。而２畅５％肝素组用于临时性中心静脉导管封管相对安全有效，导管内血栓发生率低，且对出凝血指标无明显影响，可以替代５％肝素作一次性封管用。

【关键词】　肾透析；　导管，留置；　不同浓度肝素；　封管 中心静脉导管目前在透析中仍被广泛地使用。新入透析患者以及部分内瘘闭塞后重建的患者在内瘘成熟之前，都需要使用临时性中心静脉导管作为血管通路。因此中心静脉导管的管理问题，是透析管理的一项重要内容。肝素是目前使用最广泛的封管液，其良好的抗凝效果以及临床积累的丰富经验使得其被大多数透析中心所采用。但是５％肝素体内抗凝作用导致封管后凝血时间延长以及肝素介导的血小板减少症、过敏、骨质疏松、脂代谢紊乱等并发症部分限制了其在临床的应用。本文对使用不同浓度的肝素在临时性中心静脉导管封管时的有效性、安全性等方面进行研究，以期探讨肝素封管浓度多大为最佳，这样既能够避免患者的出血风险，又使导管生存率增加。

一、对象与方法

１．病例选择：选择２００９年６月至２０１１年５月期间在我院以临时性颈内静脉导管作为血管通路进行透析的患者共７７例进行研究。年龄１８～７２岁，平均年龄（４０畅８±１３畅６）岁，男３４例，女４３例。其中慢性肾炎５１例，糖尿病肾病１５例，慢性间质性肾炎４例，高血压肾病５例，多囊肾２例。按入院先后顺序随机分入１畅２５％、２畅５％、５％肝素封管组。其中，１畅２５％组患者１９例，２畅５％组３３例，５％组２５例。

２．封管方法：所有患者均使用爱贝尔双腔静脉导管经颈内静脉插管进行透析，导管动脉端容积１畅０ｍｌ，静脉端容积１畅１ｍｌ。所有患者使用费森尤Ｆ７透析器及ＦＸ６０高通透析器进行常规透析及透析滤过，透析液钠离子浓度１４０ｍｍｏｌ／Ｌ，钾离子浓度２畅０ｍｍｏｌ／Ｌ，钙离子浓度为１畅５ｍｍｏｌ／Ｌ。透析前抗凝方法均采用低分子肝素钙５０００Ｕ自中心静脉导管内注入。透析结束后用生理盐水２０ｍｌ快速冲洗导管腔，然后根据导管标志的封管容积，用２ｍｌ注射器精确抽取相应容量的不同浓度肝素封管液分别注入导管动脉端和静脉端管腔中。５％、２畅５％组一次封管至下次透析前，而１畅２５％组封管后隔日导管重新封管。为防止不

同操作人员不同习惯导致误差，所有操作由固定的护士进行。

３．观察指标：（１）封管前检测：透析结束前，停止超滤，将血泵流速降至９０～１００ｍｌ／ｍｉｎ，１ｍｉｎ后自导管动脉端抽取血液检测出凝血时间、血常规、电解质、二氧化碳结合力等指标。（２）封管后检测：封管完成后立即内自患者外周静脉抽取血液进行出凝血时间、血常规、电解质等指标检测。（３）导管通畅试验：导管使用前用２０ｍｌ注射器快速自管腔内抽吸２ｍｌ封管液，注于纱布上，观察有无血栓形成并记录。统计导管使用期间导管功能不良的发生率，导管功能不良定义为透析时导管血流量低于２００ｍｌ／ｍｉｎ，需使用尿激酶进行溶栓治疗后方可恢复有效血流量者。因导管贴壁导致的血流量不佳，能通过调整导管位置后改善者不纳入其中。

４．统计学分析：采用ＳＰＳＳ１２畅０统计软件统计分析。计量

资料用均数±标准差（珋ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验，计数资料采用χ２

检验，以Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。

二、结果

１．一般情况：１畅２５％肝素组１９例患者，累计使用８５５导管日，平均４５导管日，共透析４２７次，有５例患者因导管感染退出；２畅５％肝素组３３例患者累计使用１８８１导管日，平均５７导管日，共透析９４０次，有４例患者因导管感染退出；５％肝素组２５例患者累计使用１４７５导管日，平均５９导管日，共透析６８５次，有１例患者因导管感染退出。

２．两种封管方法对出凝血时间、血小板的影响：５％肝素组凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）在封管后延长，而其他组无明显影响。３种封管方法对患者血小板、电解质浓度未产生影响（表１）。

３．导管开放率比较：５％组导管内血栓发生率最低。１畅２５％肝素组出现导管内血栓例次较其他两组多，多数血栓容易被抽吸出，但有２例患者两例患者动脉端需要尿激酶封管，２４ｈ后１例血栓被吸出，另１例患者导管动脉端仍不通畅，遂更换导管。尽管１畅２５％组有１例患者导管失功，但经统计分析发现３组导管功能不良发生并无明显统计学差异（表２）。

表１　三组封管前后各指标情况（珋ｘ±ｓ）

指标

１畅２５％肝素组（ｎ＝１９）

封管前封管后Ｐ值

２畅５％肝素组（ｎ＝３３）

封管前封管后Ｐ值

５％肝素组（ｎ＝２５）

封管前封管后Ｐ值

ＡＰＴＴ（ｓ）２８畅２３±４畅２７２６畅５６±３畅７４０畅１４８２７畅９１±３畅２７２８畅７２±４畅１８０畅１０６２８畅１８±３畅１６３３畅０８±３畅４４０畅０００ＩＮＲ１畅０８±０畅０９１畅０７±０畅０９０畅６５７１畅０９±０畅８９１畅１１±０畅０８０畅７９４０畅９８±０畅０６１畅１４±０畅２２０畅０２３ＰＬＴ（×１０４／μｌ）１４畅１６±５畅０８１３畅２６±３畅８７０畅２１４１３畅２５±５畅０８１２畅６３±４畅４３０畅１９２１３畅６４±４畅５６１４畅５６±５畅５６０畅４５２

表２　三组的导管开放率

组别例数

导管血栓发生率

（次／１０００导管日）

导管功能不良发生

率（次／１０００导管日）

１畅２５％肝素组１９３１畅２１１２畅８６

２畅５％肝素组３３１１畅４２１２畅８０

５％肝素组２５９畅５６１０畅３１

χ２值１５畅２７０畅３６

Ｐ值＜０畅０１＞０畅０５

注：χ２值和Ｐ值为１畅２５％肝素组与５％肝素组相比

４．肝素不良反应：３组患者在封管后，５％组有２例患者出现鼻出血，其余两组均未出现出血、皮肤淤斑等。３组患者均无肝素过敏等反应，２畅５％组有１例患者插管后第３１天出现血小板轻度减少，为６畅７×１０４／μｌ，但无血栓栓塞并发症。

三、讨论

血液透析患者动静脉内瘘作为透析患者的首选血管通路，这一观念已被广为接受。但由于种种原因导致患者进入透析时尚未建立内瘘以及随着透析时间延长，发生动静脉内瘘狭窄、栓塞等，使得临时性中心静脉导管的使用率仍较高。维持临时性中心静脉导管的通畅，降低导管栓塞，预防导管相关性感染等问题，是透析医师和护士进行导管管理的重要内容［１唱２］。

为保持导管通畅，封管时需要选择适当的抗凝剂。肝素是最常用的抗凝剂，在血液透析结束时常规使用肝素生理盐水进行颈内静脉留置双腔导管封管以防止血栓形成。其作用机制比较复杂，主要通过与抗凝血酶Ⅲ（ＡＴ唱Ⅲ）结合，而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白［３唱４］。肝素在体内消除迅速、作用时间短暂，健康人血浆肝素半衰期为３７ｍｉｎ，尿毒症患者则会延长至６０～９０ｍｉｎ。对于透析患者来说，肝素用量过高会导致出血倾向和凝血功能异常等并发症，反之用量不足又会导致导管血栓形成或功能障碍，还可能增加与导管相关感染的风险［５唱６］。目前各透析中心所使用的肝素封管液的浓度差异较大，没有公认的最佳浓度，各透析中心肝素封管浓度从１０００～１００００Ｕ／ｍｌ不等，因而本研究旨在探讨肝素多大剂量能够避免患者出血风险，而又使导管生存率增加。

本研究发现，使用５％肝素封管后导管保留时间长于其他两组，平均保留时间６４ｄ，且导管感染发生率低，仅１例患者因导管感染退出，同时导管内血栓发生率明显低于其他两组，其原因可能与纯肝素封管后以增强抗凝效果，预防血栓形成；导管感染率降低，考虑其原因可能是由于降低血栓形成后间接减少了细菌滋生的概率。同时本研究还发现使用纯肝素封管后ＰＴ、

ＡＰＴＴ、ＩＮＲ等均有延长，并且有２例患者出现鼻出血，说明使用纯肝素有潜在出血的风险。其机制可能为透析结束后使用５％肝素封管在导管封管时，即便是严格控制封管液用量，也会有部分抗凝剂进入血液。这与封管液和导管内生理盐水混合后在封管过程中溢出以及弥散进入血液，也与导管腔内容量与标识不完全吻合有关。此外，导管使用过程中纤维蛋白鞘、血栓形成，挤占了有效的导管空间也会导致封管液溢出［７唱９］。

在本研究中发现，２畅５％肝素组导管使用时间介于其他两组之间，与５％肝素组相似，且导管内血栓发生率及导管通畅率与５％组相比无统计学差异。同时研究还发现２畅５％肝素对凝血功能产生影响甚小，封管前后各项凝血指标变化不大，无明显统计学差异。此外，使用２畅５％肝素封管后，患者不出现鼻出血等并发症，说明２畅５％肝素封管可以替代５％肝素组。我们研究与Ｈｕ等［１０］研究相似，在他们研究中发现血液透析患者透析后采用低深度的肝素封管，导管堵塞发生率与纯肝素比并不增加，且无明显出血风险。

至于１畅２５％肝素组，研究发现其对凝血功能无明显影响，但是该组导管使用时间明显短于其他两组，导管内血栓发生率明显高于其他两组，尽管统计学方面导管功能不良率与其他两组相比无差异，但仍有两例患者发生明显血栓，并且１例患者发生导管失功，更换导管。进一步分析发现１畅２５％肝素组导管感染发生率高于其他两组，１７例患者中有４例患者发生导管感染，其原因可能为１畅２５％肝素封管方法不同于其他两组，主要是采用隔日导管内重新注药封管，这样会增加导管外露机会明显增加，易发生感染［１１］。

以往认为使用肝素风险主要是出血机会增加，但近年来研究发现肝素诱发的血小板减少症正逐渐被人们所重视。其机制主要是患者反复接受外源性肝素刺激，从而诱发机体产生抗唱

ＰＦ４／Ｈ抗体，最终表现为血小板持续减低和血栓栓塞的临床综合征［１２唱１３］。本研究中有１例患者出现使用肝素后血小板减少，尽管无血栓发生，但在今后工作中我们仍需注意肝素诱发的血小板减少症的发生。

综上所述，５％肝素导管不良反应发生率最低，但对出凝血时间有影响，１畅２５％组导管内血栓发生率高于其他２组，且易感染。而２畅５％肝素组用于临时性中心静脉导管封管相对安全有效，导管内血栓发生率低，且对出凝血指标无明显影响，可以替代５％肝素作一次性封管用。但本研究中有１例患者出现使用肝素后血小板减少，尽管无血栓发生，但需注意肝素诱发的血小板减少症的发生。

参　考　文　献

［１］　符晓，朱笑萍，吴鸿，等．中心静脉留置导管在血液透析中的应用．中国血液净化，２００９，８：３０９唱３１２．

［２］　ＡｌｌｏｎＭ．Ｃｕｒｒｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖａｓｃｕｌａｒａｃｃｅｓｓ．ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈ唱ｒｏｌ，２００７，２：７８６唱８００．

［３］　金骊珠，崔天蕾，阿勇，等．不同浓度肝素封管液在带ｃｕｆｆ的深静脉留置导管中的应用研究．重庆医学，２０１１，４０：２７６唱２７８．

［４］　范富文，解长飞，胡国平．中心静脉置管不同浓度肝素封管法在血