中医骨伤门诊病历

中医骨伤门诊病历

第一篇：中医骨伤门诊病历

中医骨伤门诊病历

一、基本信息

姓名：xxx 姓别：男

职业：办公文秘年龄：39 住址：重庆永川红河民族：汉婚姻：已婚籍贯：重庆永川

入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx

二、主诉

颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、现病史

2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：无家族性传染

病史及遗传病史。

四、专科检查

1、挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。

2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。

3、MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。

五、诊断

神经根型颈椎病

六、治疗

1、推拿按摩放松手法：拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。

2、电针疗法：

3、功能锻炼：（医疗体操）

第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。

第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。

第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。

第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。

第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。

第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原

七、医嘱

定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积

极的态度面对疾病。

第二篇：中医门诊病历处方格式

示例一：

门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）

体查：（阳性体征、必要的阴性体征）辅查：

初步诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

示例二：

门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（上次诊治后的情况；上次建议检查的结果）；（体现中医四诊情况）体查：（记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征）辅查：

诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

示例三：

中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（体现中医四诊情况）诊断：治则：方：药：

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

第三篇：中医门诊病历__范例

范例一

主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减

药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服

小海镇卫生院中医门诊病历

姓名余华尔性别男年龄 48岁

住址小海镇小张关村

就诊时间 2013-8-31 上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白

检验血红蛋白80g/L，粪隐血试验++。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，