膝关节置换术后护理常规

人工膝关节置换术的护理常规

一、术前护理

1.心理护理: 大多数患者为老年人,由于对疾病知识的缺乏,担心手术的安全,容易出现焦虑、恐惧感。要耐心讲述有关疾病与专科知识,介绍同种病例康复期的患者来现身说法,以增加患者对手术的认识与信心。寻求社会支持系统的帮助。鼓励家属多陪伴患者,并教育家属不要在患者面前展现出不快,避免患者情绪波动,顺利度过围手术期,尽早康复。

2.特殊准备:

(1)患者身体状况的准备: 拍摄标准的膝关节正、侧及髌骨60°轴位片,下肢全长负重位与非负重位膝关节正、侧位片,了解膝关节病变情况及下肢力线;术前模板测量估计应选的假体的大小;下肢血管超声检查,了解手术肢体有无血管病变;停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物,如曾服用过激素,了解用药时间及剂量;治疗体内的慢性感染、皮肤病,如龋齿、鼻窦炎、手足癣等;糖尿病、心脏病、高血压等经系统的内科治疗已控制。

(2)患者心理状况的准备: 了解患者的精神状态,以往手术后精神反应情况,向患者提供有关手术及康复训练的资料,使患者了解手术的意义,自愿接受人工膝关节置换术最大限度地消除患者的紧张情绪。

(3)制定功能锻炼计划,讲解并示范术后功能锻炼的方法,包括膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器的使用方法。

(4)训练患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便的方法,预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。,

3.一般准备

(1)根据患者的年龄、全身情况,评估患者对手术的耐受情况,术前做好各项常规检查,包括血、大便、小便,肝、肾功能,血电解质,空腹血糖,出凝血时间,心电图、胸片,以及根据内科病史所需要的特殊检查。

(2)常规术前准备:备皮、备血、做好青霉素与普鲁卡因皮试。

(3)围手术期用药:根据医嘱术前半小时使用抗生素一次;术前l天或术后使用抗凝药物。

二、术后护理

1.生命体征的观察:患者术毕回病房后及时给予床旁心电监护仪,0、5~1小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱与度一次,持续吸氧4- 6L/min,术后24小时内应密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化,并详细记录,若有异常及时对症处理。

2.切口引流管的观察:膝关节置换术因术中使用止血带,术后常会导致血管反应性扩张与关节内组织切除部位血管残端的出血,要密切观察切口敷料的渗血情况与引流液的色、质、量。一般手术当天采用非负压引流,术后一天改为负压引流24~48小时,当引流量<50ml/d即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅,防止扭曲、折叠与堵塞,每30分钟挤压记录一次,如发现引流液流速过快>100ml／h时,应通知主刀医生,必要时予夹管30分钟后放开。要保持切口敷料的清洁干燥,一旦污染及时更换,按医嘱正确及时使用抗生素,防止手术切口感染。

3.术后体位:术后予去枕平卧6小时,6小时后予平卧位,患肢膝后垫软枕予抬高,保持中立位,避免小腿腓肠肌与腓总神经过度受压,造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成与腓总神经的损伤。术后3~5天开始下床活动。

4.患肢肢端血运的观察:密切注意观察患肢感觉与肢端皮温、肤色及足背动脉搏动及足背伸等情况,一旦出现异常及时处理。

5.并发症的护理

(1)全身并发症的观察与护理:包括肺不张、坠积性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱(最常见的就是低钠血症)、尿潴留与尿道感染。在护理上要密切观察患者的呼吸、心律变化;按医嘱正确及时使用抗生索,注意观察体温的变化,做好饮食护理,根据个体差异选择食物,一般应清淡宜消化,适当增加蛋白质与维生素含量;在病情允许的情况下可进食高维生素、高蛋白、高热量、高粗纤维食物,以补充术后体能的消耗与保持大便的通畅;对老年患者要严格掌握与控制液体速度,注意观察液体输入的量、速度,鼓励患者多饮水2000 - 3000ml/d,记录24小时尿量,动态监测血电解质的变化,保持进出量与水电解质的平衡。(2)疼痛的观察与护理:膝关节置换术后疼痛的处理比髋关节置换术后要求高,良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适,而且有助于术后患肢功能的康复。肌肉或皮下注射止痛药的优点就是花费低、使用方便,但副作用较多,如杜冷丁有可能引起呕吐、呼吸抑制、眩晕、血压下降等,而膝关节置换术的患者一般年龄偏大,应小心使用;自控镇痛泵,由于注射疼痛剂的局限性,近年来出现了患者自行控制镇痛的趋势,最常见的就是PCA,即经静脉给予镇痛药物,泵由患者控制,患者可以根据自己的疼痛情况即时自行控制药物的剂量,PCA的优点就是患者自控,减少了患者的焦虑感,增加了安全感,副作用相对少见,偶有恶心呕吐、尿潴留等,出现症状后予暂时关闭PCA,缓解后可重新使用。

(3)神经损伤的观察与护理:全膝关节置换术神经并发症主要为腓总神经损伤,发生率为1% ~5%,多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形过程中。损伤的原因有直接损伤、牵拉损伤与压迫损伤,症状多出现在术后l~3天,表现为胫前肌与拇长伸肌功能障碍,37 %出现腓骨长肌乏力,87%有第一趾蹼区感觉障碍。术后要密切观察患肢肢端感觉与活动情况,一旦出现腓总神经损伤症状,应通知医生及时处理,拆除加压外敷料或外固定石膏托,保持膝关节屈曲20°~30°,以减少对神经的压迫与牵拉;使用踝足支架,保持踝关节中立位,防止足下垂;经常进行踝关节被动功能锻炼,防止继发性马蹄内翻足;按医嘱正确使用营养神经药物;持续3个月以上无神经功能恢复者,可行腓总神经探查术。

(4)深静脉血栓形成的观察及护理:其为最常见的并发症,如无预防措施发生率为40% - 88%,术后应密切注意观察肢体有无肿胀情况,肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛,有无胸闷、呼吸困难,发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓的形成或继发肺栓塞。对高龄、肥胖、心功能不全患者,可使用弹力绷带、弹力袜、下肢静脉泵、足底泵或口服阿司匹林、华法令、低分子右旋糖酐、肝素等药物预防。用药期间要注意观察皮肤黏膜的出血情况,定时检测凝血酶原时间,预防突发性出血。

(5)感染的观察与护理:感染就是膝关节置换术后具有灾难性的并发症,发生率为1% -2%。根据累及范围分为浅层感染(未累及关节囊内)与深部感染(累及关节囊内);根据起病及病程,分为早期感染与慢性或迟发性感染。在护理上术后要保持伤口敷料的清洁干燥与引流管的通畅,一旦污染及时更换,密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状;抬高患肢,指导早期行患肢肌肉的静力收缩运动,以促进患肢血液循环,有利于消肿与伤口的愈合;如术后体温持续升高,3天后切口疼痛加剧,血实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高,胸部X线示正常时,要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作与手术室环境,围手术期正规使用抗生素,