处方分析

（2 ）注射剂配伍不当 如：两性霉素B注射液为胶体分散系 统，只能加入5%葡萄糖注射液中静滴，在大量电解质的输液 中，则能被电解质盐析出来，以致胶体粒子凝聚而产生沉淀。
4.药物的不合理使用
合理用药是处方的重点，直接关系到病人用药的安全。主要有以下几点： •（1）无指征使用抗菌药物。如上呼吸道感染多数由病毒引起，盲目使 用抗菌药，不仅达不到疗效，还可引起菌群失调。 •（2）同类药物的不合理联用以及重复用药。如阿莫西林舒巴坦钠+青霉 素钠：两药同属β内酰胺类抗菌药，作用机制相同，合用可竞争共同的 靶点而产生药理拮抗，治疗效果起不到相加作用，反而产生毒性；多种 降压药物联合使用,如盐酸贝那普利（洛丁新）、氯沙坦（科素亚）、盐
酸哌唑嗪等，虽在短时间内加速降压效果，但持续使用亦导致不良反应
发生率增大。

（3）不同类药物的不合理联用。如蒙脱石散（思密达） 和抗菌药合用，蒙脱石散是一种强吸附剂，对消化道内的
病毒、病菌及其产生的毒素都有较强的固定作用，对其他
药物也有吸附作用。两药须合用时，应在服用蒙脱石散1h 之前服用其他药物。
的发生。
典型病例：患儿，男性，9天，因新生儿高胆红素血症给予头 孢曲松钠等药治疗，每天一次。第三天上午8∶30，患儿出现 发热、呼吸急促，12∶55患儿呼吸停止，抢救无效，于 14∶10分宣告临床死亡。
专家分析：头孢曲松钠说明书中明确提示，头孢曲松钠可将
胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿 （尤其是早产儿）可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品。 但国家中心病例报告数据库资料显示，临床上存在新生儿高胆 红素血症使用头孢曲松钠的情况。
典型病例：患者，女性，17岁，因胃肠型感冒来院就诊，使用头孢曲松 钠后意识模糊。立即停用头孢曲松钠，10分钟后自觉症状好转。 专家分析：头孢曲松钠并不适用于胃肠型感冒，一般适用于严重感染，
如呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感
染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。国家中心病例报告数据库显 示，严重病例中超适应症用药约占严重病例报告总数的10％。
4.忽视药物的毒副作用

Case 1.
女，67岁，慢性支气管炎10余年，近4天病情加重，因气喘、气急入院。体检：体温38℃，脉搏 14次/分，呼吸28次/分，神清，半卧位，轻度紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺底闻及中小水泡 音。诊断：肺心病。经给氧、控制感染、止咳平喘治疗后症状稍有缓解，为了改善肺通气功能和 肺部微循环，开出处方： 处方1：山莨菪碱 20mg ivgtt st(立即执行)。 治疗结果：用药4小时后，下腹胀痛，膀胱充盈，排尿滴淋状。医生认为可能是由于膀胱结 石合并尿道炎症引起，开出处方： 处方2：阿托品 1mg im(肌注)st 治疗结果：尿潴留越益加重，下腹疼痛难忍。
Case 2.
疾病诊断：严重风湿性关节炎。 处方：地塞米松 0.75mg po
qd；消炎痛
25mg
po
tid。
处方分析：两药合用会加重对胃的刺激。地塞米松能促进蛋白质分解和抑 制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠粘膜 组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合延缓，对有活动性溃疡 患者禁用。消炎痛的解热镇痛作用较强，但对胃肠道的副作用较重，易产 生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加，如 两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护胃粘膜。
4. 抗菌药不合理联用

Case 1.
男，25岁，淋雨后出现高热39.5℃、畏寒，咳嗽且有铁锈色痰伴胸痛。 疾病诊断：肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎） 处方：青霉素钠 640万U qd ivgtt；头孢曲松钠 1g qd
ivgtt
处方分析：二者都属于β-内酰胺类药物，作用机制相同，可因竞争共同的靶 位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌产生，不但起不到药物配伍作用的协同作用， 而且还增加药物的不良反应。此外，同类药物联合使用将增加药物的毒副作 用，如链霉素+庆大霉素，将增加耳毒性和肾毒性。
合格的处方包括处方的前记、内容、后记书写
格式完整，处方药物的品名、剂量、用法、用量正
确无误，药物配伍无重复、无禁忌等，临床用药合 理。
不合格处方项目的分析 ：
1. 处方的书写形式不合格。

(1) (2) (3)
处方前记不完整。 处方书写潦草。 处方后记不完整。
2. 处方正文内容不合格

处方分析：患者属于服用他巴唑过量导致甲状腺功能减退。抗甲状腺药物 总疗程一般以1.5～2年为宜。他巴唑每日30～60mg，用药2～3周后，临 床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过60mg/日，本病例由于医生开 出剂量过大，而且用药时间竟达1年以上，导致继发性甲状腺功能减退。
3. 给药方法不合理

上升，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、
心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间及停药后1周 内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入
含乙醇的药物。
典型病例：患者，男性，34岁，肾结石手术后，给予头孢曲松
钠治疗。滴注至10ml时，患者恶心、呕吐，立即停止输液。10
头孢曲松钠七种常见不合理用药汇总：
目前，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感 染药不良事件报告比例接近总体报告的50％；头孢曲松钠不良事件报告 总数、严重报告数量在抗感染药中均占较高比例，死亡病例报告数量位 居抗感染药首位。
一：超出适应症用药（用药不对症） 二：儿童超剂量用药 三：配伍禁忌用药(与其他药物混合使用) 四：禁忌症用药（药物过敏者用药） 五：用药期间饮酒 六：围手术期不合理用药 七：新生儿高胆红素血症用药
典型病例: 患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，去当地村卫 生所就诊，给予头孢曲松钠、地塞米松、利巴韦林混合用药。约
20分钟后突感呼吸困难，继而心跳停止，抢救八小时无效死亡。
专家分析： 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产 生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合 用药时应分开使用。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中 存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲 松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗
处方分析
药剂科：刘煜
四查十对

查处方，对科别，对姓名，对年龄；


查药品，对药名，对剂型，对规格，对数量；
查配伍禁忌，对药品性状，对用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。
Leabharlann Baidu毛病？
参考答案（欢迎补充）：
1 应选儿科专用淡绿色处方 2 诊断书写不规范 3 青霉素应标明皮试或皮试结果 4 青霉素溶媒选择不正确 5 青霉素一天给药1次不正确 6 处方15天用量过多 7 18岁以下不能应用喹诺酮类药物 8 未用通用名 9 规格数量不正确 10 用法中无单次剂量
典型病例: 患儿，男性，4岁，体重11kg,因支气管炎给予头孢曲松钠2g。
1分钟后，患儿出现流涕、口吐白痰，立即关闭输液，进行抢救，30分钟 后，抢救无效死亡。 专家分析：头孢曲松钠药品说明书中明确提示，儿童静脉给药每日剂 量为体重20-80mg/kg。国家中心病例报告数据库显示，部分儿童患者存 在超剂量使用的情况。
（l ）处方中药物单位剂量书写不正确或忘记书写。
（2 ）处方药剂型不写明 处方中仅写明某种药物的化学名或商品 名，但不写清楚所用剂型。
（3 ）处方药物用法模糊 在处方中医生仅粗略地写出某种药物的 用量，例如氨苄西林，500mg ,3 次／d ，但对其具体用法缺失， 在没有写明剂型的情况下，用法的模糊容易造成差错而引起不必 要的医患纠纷。

（4）选药不合理。儿童选用喹诺酮类药物，喹诺酮类药 物对生长软骨有影响，该类药不仅能潜在致畸和抑制骨骼 生长，而且易致中枢神经系统的严重不良反应。 （5）其他原因。

临床常见不合理处方分析
1.忽视配伍禁忌

Case 1.
某男，45岁，肝硬化失代偿期，腹水明显，下肢水肿发亮伴频繁 腹泻，大便常规检查有大肠杆菌。 诊断：肝硬化，细菌性胃肠炎。 处方：5%葡萄糖注射液250ml；呋塞米40mg iv qd；丁胺卡 那霉素0.2g ivgtt bid。
Case 1.
疾病诊断：支气管哮喘急性发作。 处方：氨茶碱 250mg ivgtt（1小时内滴完）qd(负荷量)；氨茶 碱 250mg ivgtt（2小时内滴完）qd（维持量）；硫酸沙丁胺 醇 0.2mg（2喷）气雾吸入(6小时1次)。 治疗结果：患者出现心慌、头痛、谵妄、惊厥、心律失常、血压 骤降等严重中毒症状。抽血测血药浓度为76.6μg/ml（有效血药浓度应 为6.5～20μg/ml）。 处方分析：医生最先开出的氨茶碱1小时内滴完是作为负荷量，应快速 起效，所以时间应较短，第二组氨茶碱是作为维持量，滴注时间应较长， 但本处方滴注时间过短，一般至少应为5小时左右，因此导致血药浓度过 高。静滴药物，并不是只要把药液滴完就行，滴注速率的快慢直接影响 所用药物在体内浓度的高低。一般来说，血药浓度与滴注速率成正比， 滴速越快，血药浓度越高，滴速越慢，血药浓度越低。因此，凡是需静 滴的药物，应注意控制滴速。
2. 剂量不足或偏大

Case 1.
男，20岁，受凉后感发冷，咽痛，有脓痰，体温为39.5℃。 诊断：急性上呼吸道感染。 处方：多西环素 0.1g po tid。 治疗结果：服药两天后，恶心、呕吐症状严重。 处方分析：多西环素的半衰期为12～24小时，只需每日给药1次就可以达 到有效血药浓度。若给药次数过多，则血中药物浓度过高，毒副作用将增 加，对胃刺激性增大，引起恶心，呕吐，严重将导致胃出血。类似药物还 有罗红霉素、复方新诺明等。

3.处方中药物的用法错误
（l ）药物使用频次不当 如：根据药品说明书要求 曲马多缓释片的第2次用药间隔时间不得少于6h，而 处方的用药方法却为每4h每次。用药时间间隔不当， 往往是因为医生对药物体内半衰期不了解造成的。比 如：作为长效制剂，每天两次即可，而部分医生将缓 释长效剂型ld内多次口服给药，这样增加服用次数并 不能增加其作用强度，反而会增加不良反应发生率。
处方分析：丁胺卡那霉素属于氨基糖苷类抗生素，具肾毒性和耳毒性。 对耳的损害包括前庭神经和耳蜗的损害。前庭损害主要表现出眩晕、 恶心、呕吐、站立不稳以及共济失调。对耳的损害主要表现为对第八 对脑神经听神经及前庭神经的损害，可导致不可逆的神经性耳聋。而 呋塞米也具有耳毒性，因此二者合用会加重耳毒性。

已明确注明“本品禁用于对头孢菌素过敏的病人。”“使用本品
前应详细询问患者过敏史，对于任何过敏体质患者均应慎用本品。 对青霉素过敏者可能会对本品产生交叉过敏反应，应慎用。”国 家中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质或对头孢曲松钠、 青霉素过敏者的用药情况，并导致患者死亡的严重后果。
典型病例：患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松 钠治疗，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突然出现呼吸困难， 立即给予抢救，症状逐渐减轻。 专家分析：头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度
分钟后，患者出现呼吸困难、牙关紧闭，转送重症监护室。 专家分析：围手术期用药应遵守《抗菌药物临床应用指导原 则》 、《围手术期预防应用抗菌药物指南》 等相关要求。国家 中心病例报告数据库显示，头孢曲松钠严重病例报告中围手术期 用药的有46例，主要存在用药时机选择不当、高起点用药或无
适应症用药、长疗程用药等问题，并由此可能造成严重不良事件

Case 2.
男，40岁，多食、消瘦、易怒2月。 诊断：甲状腺功能亢进症。 处方（一）：他巴唑(甲巯咪唑) 10mg po q.4.h（每日四次）。 治疗结果：病情不见好转。 处方（二）：他巴唑 30mg po q.4.h。 治疗结果：服药1年后，出现食欲减退、便秘、怕冷、记忆力减退伴颜面浮 肿、反应迟钝。心率46次/分，血压120/80mmHg,心界扩大。基础代谢率为54%，血红蛋白为8g/dl。
病毒药物和/或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用
药品多达4种。
典型病例: 患者，女性，35岁，既往青霉素过敏史。因“蚊虫叮 伤继发感染”给予头孢曲松钠治疗。大约2分钟后，病人全身不适，
立即停止输液，15分钟后患者突然心跳停止，继续抢救无效死亡。
专家分析：头孢曲松钠说明书【禁忌】和【注意事项】项中，