低血糖风险和处理原则2017

低血糖反复发作与感知受损的恶性循环
胰岛素分泌不足
(胰岛素不完全替代) (无 胰岛素，无 胰高血糖素)
糖尿病患者在过程中可以反复
发生低血糖，患者最初出现低 血糖时有低血糖症状，但低血 糖反复发生后，再出现低血糖
先前低血糖
睡眠
交感神经 对低血糖反应降低
交感肾上腺 对低血糖反应降低
时则不再有低血糖症状
肾上腺髓质 对低血糖反应降低 低血糖反调节
ADVANCE研究：严重低血糖增加 大血管疾病发生风险
• 该研究纳入11140例2型糖尿病患者，采用风险比评估严重低血糖与大血管和微血管事件风险以及死亡率的关系，平均随访5年
事件 主要 大血管事件 主要 微血管事件 任意死亡 心血管疾病 非心血管疾病
严重 低血糖患者(%) 15.9 11.5 19.5 9.5 10.0
风险减少
低血糖患者和无低血糖患者相比： 通过校正治疗死亡风险比明显增加 通过校正治疗和基线特征后死亡风险比明显增加 通过校正治疗，基线特征和随机变量后死亡风险明显增加
风险增加
LingY,et al，Eur J Intern Med. 2012 Sep;23(6):564-74.
低血糖增加患者的全因死亡率
疲劳和/或精疲力竭 缺乏警惕 暴躁 生病和/或浑身不舒服 情绪低落 情绪多变 紧张和/或焦虑 其他负面情绪 恶心
0
T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病
10
20
30 患者(%)
40
50
60
Geelhoed-Duijvestijn PH, et al. J Med Econ. 2013 Dec;16(12)1453-61.
7.9
* 0.8
** 6.1
2.9 0.6 恶性肿瘤
0
**P<0.02VS.血糖正常 *P<0.0001VS.血糖正常
全因死亡
冠心病
脑血管意外
Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135 –143
运动
低血糖感知受损
低血糖反复发作
Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):1470–1473.
低血糖感知受损显著增加重度低血糖发生率
T1DM
重度低血糖*(事件/患者/年) 3.0 2.5 2.83 重度低血糖*(事件/患者/年)
T2DM
3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.22 感知正常 (n=144) 感知受损 (n=13) 2.15
严重低血糖流行病学
研究，时间 T1DM
英国低血糖研究组，20071 DCCT，19972 57a 50b 711 320 110 62
n
事件发生率 (100患者/年)
说明
前瞻性、多中心研究
临床试验，胰岛素强化治疗组
T2DM
英国低血糖研究组，20071 Akram，20063 Donnelly，20054 Henderson，20035 77c 70
2.0
1.5 1.0 0.5 0 0.48 感知正常 (n=144) 感知受损 (n=13)
0
• •
重度低血糖定义为需要外界帮助才能恢复的低血糖 参与者根据低血糖感知评分17来记录低血糖症状强度的主观变化， 1 = 总能感知到，7= 从未感知到， 评分 ≥4 符合感知受损
Gold A.E.et al.Diabetes Care, 1994; 17:697-703 Henderson et al. Diabet Med 2003;20(12):1016–21
低血糖风险和处理原则 （医生版）
目录
1 2 3 4
低血糖的定义及流行现状 低血糖的危害 低血糖的预防
低血糖的处理
低血糖的定义及分类
• 诊断标准
– 非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L – 接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L
分类
严重低血糖
血糖
伴随症状
需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖 纠正后神经系统症状明显改善或消失
王砚等. 中华内分泌代谢杂志. 2013;29(8):660-3.
目录
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低血糖的定义及流行现状 低血糖的危害 低血糖的预防 低血糖的处理
低血糖对人体危害严重
• 低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担
心血管死亡 心肌梗死
心律不齐
低血糖发作可 能会导致患者 发生
死亡率
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
无糖尿病
全部患者 糖尿病
110-<120 120-<130
0
130-<140
140-<150
150-<160
160-<170
170-<180
180-<190
190-<200
200-<210
210-<220
220-<230
230-<240
240-<250
250-<260
55.7%
46.6%
20%
10% 0% 所有DM T1DM n=40
T2DM n=30
1.Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157. 2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494. 3.Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.
危重症患者应激性高血糖治疗中， 出现低血糖患者的病死率及MODS发生率均显著升高
• 纳入31例发生应激性高血糖的危重症患者，平均45.94±18.04岁，根据治疗过程中的测量结果将患者分 为二组：A组为治疗中未出现低血糖组，B组为治疗中出现低血糖组(血糖＜2.8mmol/L)。旨在探讨危重 症患者应激性高血糖治疗中低血糖的危害、原因及对策 应激性高血糖患者的MODS发生率(%) 120 应激性高血糖患者的病死率(%) 100 80 60 40 20 0 出现低血糖组 n=9 MODS：多器官功能障碍综合征 未出现低血糖组 n=22 50 P＜0.01
无症状性低血糖发病率高达50%
• • 一项糖尿病队列研究中，纳入70例糖尿病患者，经动态血糖监测测定，超过50%的患者发生无症状性 低血糖(未发现)1，其他研究者也报道过类似的发现2,3 通过动态血糖监测发现：无症状低血糖发生率被低估 发生≥1次未被识别的低血糖的患者比例 70% 60% 50% 40% 30% 62.5%
低血糖的发生率
1型糖尿病患者 2型糖尿病患者
wenku.baidu.com
• 大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖 发生 • 每周平均发作2次症状性低血糖，一生 中可发作数千次 • 30%-40%的1型糖尿病患者每年发生 严重低血糖事件(需要他人的救助) • 严重低血糖事件的发生率为1-1.7次(患 者/年)，可伴有癫痫或昏迷1
心肌缺血
自主神经系统功能异常
中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623
与无低血糖相比，低血糖显著增加死亡风险
• 一项平行，随机，多中心对照研究，纳入2004至20008年间，来自42家医院(包括38家3级医院和4家社区医院)的患者 分组 无低血糖 中度低血糖 校正治疗 校正(治疗+基线 特征) 校正(治疗+基线 特征+随机变量) 严重低血糖 校正治疗 校正(治疗+基线 特征) 校正(治疗+基线 特征+随机变量) 79 223 3.21 (2.49–4.15) 2.64 (2.01–3.47) 2.10 (1.59–2.77) 0.001 0.001 0.001 死亡人数 (人) 726 774 人数 (人) 3089 2714 风险比(95%CI) 1.00 1.81 (1.59–2.07) 1.60 (1.39–1.85) 1.41 (1.21–1.62) 0.001 0.001 0.001 P值
非严重 低血糖患者(%) 10.2 10.1 9.0 4.8 4.3
风险比(95%CI)
校正的 HR(95%CI) 3.5(2.4-5.2) 2.2(1.4-3.5) 3.3(2.3-4.7) 3.8(2.4-6.1) 2.8(1.6-4.8)
Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2010;363(15):1410-8.
头痛
意识模糊 行为异常 认知障碍 视物模糊、复视
癫痫发作
昏迷
中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623
糖尿病患者发生非严重低血糖时所伴随的症状
• 纳入7个欧洲国家的TIDM患者或胰岛素治疗T2DM患者，每周完成4份问卷，收集数据进行统计分析。 收集的数据包括：患者人口统计资料、过去7天内发生的非严重低血糖事件、低血糖相关资源利用和 对患者的影响
有症状性低血糖
无症状性低血糖
≤3.9mmol/L
≤3.9mmol/L
有低血糖症状
无低血糖症状
2013中国2型糖尿病防治指南
低血糖的症状与体征
自主神经系统症状
症状 饥饿感 流汗 体征 面色苍白 心动过速
神经低血糖症状
症状 虚弱、乏力 头晕 体征 中枢性失明 低体温
焦虑不安
感觉异常 心悸 震颤
脉压增宽
低血糖增加心肌梗死患者的死亡率 ——死亡率与平均血糖水平的“J”形相关性
• 纳入16871例2000年1月至2005年12月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回归模型评估平均住院血糖与死亡率之间 的关系
0.8 0.7 0.6 3.9 mmol/L
急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系
• 2 型糖尿病患者的低血糖发生率较1型 糖尿病患者低 • 严重低血糖事件在2型糖尿病早期并不 常见 • 病程后期，低血糖发生风险可大大增高 • 强化治疗增加低血糖发生率是不可避免 的2
1. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623 2. Ray KK, et al. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1765-72.
临床上可能“看不见”的低血糖：夜间低血糖
• 纳入血糖控制达标的T2DM患者1147例，应用动态血糖监测系统(CGMS)监测全天血糖(BG)变化，比较不 同晚餐后3h血糖两组间夜间低血糖发生率
夜间低血糖 23%
22:00 ~2:00 是夜间低血糖的高发时间段
低血糖 48% 无症状性低血糖 29%
• CGMS 监测中，血糖＜3. 9 mmol/ L 持续15 min定义为1 次低血糖发作。当血糖恢复逸3. 9 mmol/ L并正常持续30 min 以 上；再次出现上述情况定义为第2 次低血糖发作 • CGMS 监测中，血糖＜ 3. 9 mmol/ L 持续15min 的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症 状，定义为无症状低血糖 • 夜间低血糖:22:00 到次日6:00 发生的低血糖
89d
401 175 215
10
44 35 28
前瞻性、多中心研究
回顾性、临床调查 前瞻性、人群研究 回顾性、临床调查
注：a胰岛素治疗＞15年；b胰岛素治疗＜5年；c胰岛素治疗＞年；d胰岛素治疗＜2年； T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病
1. UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007 Jun;50(6):1140-7. 2. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86. 3. Akram K, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):750-6. 4. Donnelly LA, et al. Diabet Med. 2005 Jun;22(6):749-55. 5. Henderson JN, et al. Diabet Med. 2003 Dec;20(12):1016-21.
• 一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入14760例冠状动脉疾病患者，年龄45-74岁，根据患者血糖 水平分为六组，随访8年。旨在评估低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的关系
不同血糖水平患者的患病率(%)
30 25 20 15 10 5
25.2
*
低血糖
血糖正常
14.9
* 9.2
260-<270
270-<280
280-<290
290-<300
≥300
低血糖：血糖水平＜3.9mmol/L
<70
70-<80
80-<90
90-<100
100-<110
平均血糖(mg/dl)
n=16,871
Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027