血液透析患者内瘘评估使用及护理

二动静脉内瘘制作应遵循的原则
原则:先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用 侧；先远心端后近心 端；先自身血管后移 植血管。
三动静脉内瘘制作的时机及功能评估
1· 适应证和禁忌证 适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰 竭需要长时间血液透析治疗的患者。 ⑴慢性肾衰竭患者肾小球滤过率<25ml/min或血清 肌酐>4mg/dl(352ųmol/L)应考虑实施自体动静脉 内瘘成形术。 ⑵老年患者，糖尿病，系统性红斑狼疮以及合并 其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动 静脉内瘘成形术。
(6)指导患者内瘘的自我护理１ 保持内瘘肢体的清洁，并保持 敷料干燥，防止敷料浸湿，引 起伤口感染２防止内瘘肢体受 压，衣袖要宽松，睡眠时最好 卧于健侧，造瘘肢体不可负重 物及佩戴过紧饰物３教会患者 自行判断内瘘是否通畅，每日 检查内瘘静脉处有无震颤，如 扪及震颤则表示内瘘通畅；反 之则应马上通知医生进行处理。
是否有手臂，颈部，胸腔的受伤史或手 术史
可能有血管受损是使其不适合做血管通 路
四· 动静脉内瘘的护理
1动静脉内瘘术前宣传 教育及护理 动静脉内瘘是血透患 者的生命线，维持一 个功能良好的动静脉 内瘘，须得护患双方 的共同努力。
2手术前心理护理
⑴术前向患者介绍建立内瘘的目的， 意义，解除患者焦虑不安，恐惧的 心理，积极配合手术。 ⑵告知患者手术前配合的具体事项， 如：准备作内瘘的手臂禁作动脉穿 刺，保护好皮肤勿破损，做好清洁 卫生，以防术后发生感染。 ⑶手术前进行皮肤准备，肥皂水彻 底清洗造瘘肢皮肤，剪短指甲。 ⑷评估制作通路的血管状况及相应 的检查如外周血管脉搏，双上肢粗 细的比较，中央静脉插管史，外周 动脉穿刺史；超声检查血管，尤其 是需要吻合的静脉走行，内径和通 畅情况，为内瘘制作成功提供依据。
(8)内瘘成熟与使用①内瘘成熟至少需要四周，最好等待８－１２周后 再开始穿刺②穿刺血管的选择，首次穿刺时，首先要观察内瘘血管走 向，以触摸来感受所穿刺血管的厚薄，弹性，深浅及瘘管是否通畅， 通畅的内瘘触诊时又较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产 生的粗糙吹风样血管杂音。③穿刺顺序与方法，内瘘的使用要有计划， 一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远 心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和针定点穿刺。④穿刺 针选择，最初阶段，建议使用小号（１７G或16G）穿刺，并采用较 低的血流量（２００－２５０ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤 使用３－５次后，在选用较粗的穿刺针（１６G或１５G），并在患 者耐受的情况下，尽量提高血流量（２５０－３５０ml/min）.
4内瘘的正确使用与穿刺护理
熟练正确的穿刺技术能够延长内瘘的使用寿命，减少因穿刺技术带来 的内瘘并发症。新建内瘘和常规使用的内瘘在穿刺技术上有些不同， 需要血透护士认真把握。 １穿刺前评估及准备 ⑴首先检查内瘘皮肤有无皮疹，发红，淤青，感染等，手臂是否清洁。 仔细摸清血管走向，感觉震颤的强弱，发现震颤减弱或消失应及时通 知医生 ⑵穿刺前内瘘手臂尽量摆放于机器一侧，以免因管道牵拉而使穿刺针 脱落：选择好合适的体位同时也让患者感觉舒服。 ⑶工作人员作好穿刺前的各项准备，如洗手，戴口罩，帽子，手套及 穿刺用物品。
(7)内瘘术后锻炼 术后２４ 小时可做手指运动，３天即可 进行早期功能锻炼，每日进行 握拳运动，一次１５分钟，每 天３－４次，每次１０－１５ 分钟。术后５－７天开始进行 内ห้องสมุดไป่ตู้的强化护理：用另一手紧 握术肢近心端，术肢反复交替 进行握拳松拳或挤压握力球锻 炼，或用止血带压住内瘘手臂 的上臂，使静脉适度扩张充盈， 同时进行捏握力健身球，一分 钟循环松压，每日２－３次， 每次１０－１５分钟，以促进 内瘘成熟。
3 动静脉内瘘术后护理
⑴内瘘术后将术侧肢体抬高，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。 ⑵术后７２小时密切观察内瘘通畅及全身状况。观察的指标１观察患 者心率，心律，呼吸，询问患者有无胸闷，气紧，如有变化及时向医 师汇报并及时处理。２观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤， 听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如摸不到或听不到杂音，应查明是 否局部辅料缚扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理⑶观 察吻合口有无血肿，出血，若发生渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍， 应及时通知医生处理４观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有 无发麻，发冷，疼痛等缺血情况。
血管通路建立前患者评价 病史 是否放置过中心静脉导管 是否放置心脏起搏器 患者惯用的上臂 是否有心力衰竭 是否有糖尿病 是否使用过抗凝剂或有凝血方面的问题 是否有建立血管通路的历史 是否进行肾移植 影响 可能致中心静脉狭窄 可能导致中心静脉狭窄 影响患者生活质量 血管通路可能改变血流动力学及心输出 量 患者血管不利于血管通路的通畅 可能较易使血管通路产生血栓或不易止 血 失能的血管通路使身上能为血管通路的 地方减少 临时性血管通路即可
血液透析患者内瘘评估使用及护理
定义： 动静脉内瘘是 指动脉，静脉在皮下 吻合建立的一种安全 并能长期使用的半永 久血管通路，包括直 接动静脉内瘘和移植 血管内瘘。
一制作动静脉内瘘部位及方法
1前臂腕部内瘘：桡动 脉-头静脉，尺动脉-贵 要静脉 2上臂肘部内瘘 3下肢内瘘
动静脉内瘘吻合方式主要包括三种：动静脉端端吻合，端侧吻合和 侧侧吻合，首选动静脉端侧吻合。
⑷每三天换药一次，１０－１5 天拆线，如伤口有渗血应通知 医生检查渗血情况并及时更换 敷料，更换时须严格无菌技术 操作，创口用安尔碘消毒待干 后包扎敷料，敷料包扎不宜过 紧，以能触摸到血管震颤为准。 (5)禁止在造瘘肢体进行测血压， 静脉注射，输血，输液，抽血 等操作，以免出血造成血肿， 药物刺激导致静脉炎等因素所 致内瘘闭塞。
绝对禁忌证 ⑴四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄，明显血栓或 因邻近病变影响静脉回流。 ⑵患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端 端吻合。 禁忌证 ⑴预期患者存活时间短于3个月。 ⑵心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。 ⑶同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。