葡萄膜炎及其治疗精要
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Vogt-小柳原田综合征
➢ 视力未能提高不等于炎症没有被控制 ➢ 炎症消退不等于药物的作用
急性前葡萄膜炎
➢ 临床上常见的倾向
把好的结果与用药联系起来 把不好的结果与疾病顽固性联系起来
葡萄膜炎诊治中存在问题的解决方案
诊治中的问题
治疗的三个原则
• 诊断简单化 • 治疗格式化 厘清概念与机制 • 用药的复杂化
第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 –封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞
第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 –选择作用于免疫活性细胞
第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 –选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节
免疫抑制剂
第一代免疫抑制剂及疗法
X线全身照射 生物碱 氨基酸对抗剂 抗代谢剂
–烷化剂 –嘌呤类似物 –嘧啶类似物 –叶酸类似物
视神经视网膜炎 发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病
视网膜血管炎 原发于视网膜血管的炎症
视网膜血管周围炎 发生于视网膜血管周围的炎症
葡萄膜炎概念
全葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/ 或视网膜
葡萄膜炎的诊治
讲课目的
试图给出一个思维方法
一个基本原则
而不是一个具体的方案
哈佛大学的格言
一个成功者并不在意知识和经验
葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生
概念模糊
葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病
4. 疾病谱相当宽
✓ 从轻微得不被发觉到出现致命的全身并发症 ✓ 从无任何眼部表现到出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪等 ✓ 从短至数天到长至数十年 ✓ 从不影响视力到短期内造成光感或无光感 ✓ 从引起轻度可逆的并发症到无法医治的并发症
葡萄膜炎的概念
狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症
广义概念：葡萄膜
视网膜 视网膜血管 玻璃体
的炎症
葡萄膜炎概念
前葡萄膜炎
虹膜炎:
炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞
虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体
房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞
前睫状体炎:炎症限于前部睫状体
前玻璃体内细胞
葡萄膜炎现状
葡萄膜炎现状
葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病
• 10％盲目由葡萄膜炎所致 • 在致盲眼病中占第 3-7 位 • 多为不可治盲 • 多发生于青壮年，50岁以下占86％
葡萄膜炎现状
患者的数量与医生数量极不相称
美国患者
230万
专科医生
中国患者
159人
至少300万
专科医生 ？ ＜＜159人
葡萄膜炎的概念
葡萄膜炎概念
中间葡萄膜炎
概念:
睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病
以往名称：
现在名称：
睫状体炎
后部睫状体炎
慢性后部睫状体炎 睫状wenku.baidu.com平坦部炎
玻璃体炎
睫状体脉络膜视网膜炎
葡萄膜炎概念
中间葡萄膜炎
以往名称:
玻璃体炎 葡萄膜玻璃体炎 周边玻璃体炎 玻璃体基底炎 老年性玻璃体炎
➢ 全葡萄膜炎
概念模糊
葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病
2. 从病因和类型上讲有近百种
感染因素所致的葡萄膜炎 外伤性葡萄膜炎 交感性眼炎 Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 Fuchs综合征 急性视网膜坏死综合征 特发性中间葡萄膜炎 ……
概念模糊
葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病
3. 可伴有多种全身性疾病（数十种之多） Behcet病 强直性脊椎炎 Reiter综合征 炎症性肠道疾病 牛皮癣性关节炎 Wegener肉芽肿 多发性硬化 ……
孟子曰
而在意思维方式
授之与鱼不如授之与渔
葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源
问题
• 诊断的简单化 • 治疗的格式化 • 用药的复杂化
根源
• 概念模糊 • 只看到病忽略人 • 表象与本质差异
葡萄膜炎诊治中问题的思考
问题的根源
问题根源-Ⅰ：概念的模糊
简单地认为葡萄膜炎是一种病
概念：葡萄膜炎＝眼内炎症 是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管
以及玻璃体的炎症
葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病
概念模糊
葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病
1. 从解剖位置上看类型有20余种
➢ 前葡萄膜炎
虹膜炎
虹膜睫状体炎
前部睫状体炎
角膜葡萄膜炎
➢ 中间葡萄膜炎
玻璃体炎
➢ 后葡萄膜炎
脉络膜炎
脉络膜视网膜炎
视网膜炎
视网膜血管炎
视网膜色素上皮炎 视网膜脉络炎
神经视网膜炎
巩膜葡萄膜炎
糖皮质激素 抗生素
免疫抑制剂
第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用
白细胞减少 机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性 肾毒性
免疫抑制剂
第二代免疫抑制剂及疗法
所有淋巴组织照射 胸腺切除 脾脏切除 胸腺插管引流 血浆交换 抗淋巴细胞血清 糖皮质激素
免疫抑制剂
第三代免疫抑制剂及疗法
环孢霉素A FK506 雷怕霉素 布雷青霉素 抗CD4抗体 溴隐亭
葡萄膜诊治之思考
南华大学附属第二医院眼科
肖启国
葡萄膜炎专家Foster教授
尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上， 它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状 体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血 管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它 像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患 者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视 力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精 神上的耗竭。
问题的根源
问题根源-Ⅱ：只看到病，忽略了人
一种葡萄膜炎发生于不同个体 临床表现不同，治疗要求也 不同
体质、年龄、性别、药物耐受性、 以往用药情况等
一种葡萄膜炎在同一个体不同 阶段临床表现和治疗也有很 大不同
疾病与人的抗病能力交互作用
问题的根源
问题根源-Ⅲ： 表象与本质差异对治疗的影响
➢ 视力恢复不等于炎症完全消失
• 简单化原则 • 个体化原则 • 联合用药原则
葡萄膜炎诊治中问题的对策
从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗
外伤、手术 自身免疫 感染
花生四烯 酸产物
自身免疫 外伤、手术 感染
感染
细胞免疫 体液免疫
病原体直 接破坏或 毒素反应
葡 萄 膜 炎
非甾体消炎药
糖皮质激素及 其他免疫抑制剂
抗感染
中医中药
葡萄膜炎治疗－免疫抑制剂
现在名称：
基底部葡萄膜视网膜炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征
周边葡萄膜视网膜炎 周边渗出性视网膜炎 基底部视网膜葡萄膜炎
葡萄膜炎概念
后葡萄膜炎
视网膜炎 原发于视网膜的炎症
视网膜脉络膜炎 原发于视网膜的炎症波及到脉络膜
脉络膜炎 原发于脉络膜的炎症
葡萄膜炎概念
后葡萄膜炎
脉络膜视网膜炎 原发于脉络膜的炎症波及视网膜
➢ 视力未能提高不等于炎症没有被控制 ➢ 炎症消退不等于药物的作用
急性前葡萄膜炎
➢ 临床上常见的倾向
把好的结果与用药联系起来 把不好的结果与疾病顽固性联系起来
葡萄膜炎诊治中存在问题的解决方案
诊治中的问题
治疗的三个原则
• 诊断简单化 • 治疗格式化 厘清概念与机制 • 用药的复杂化
第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 –封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞
第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 –选择作用于免疫活性细胞
第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 –选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节
免疫抑制剂
第一代免疫抑制剂及疗法
X线全身照射 生物碱 氨基酸对抗剂 抗代谢剂
–烷化剂 –嘌呤类似物 –嘧啶类似物 –叶酸类似物
视神经视网膜炎 发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病
视网膜血管炎 原发于视网膜血管的炎症
视网膜血管周围炎 发生于视网膜血管周围的炎症
葡萄膜炎概念
全葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/ 或视网膜
葡萄膜炎的诊治
讲课目的
试图给出一个思维方法
一个基本原则
而不是一个具体的方案
哈佛大学的格言
一个成功者并不在意知识和经验
葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生
概念模糊
葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病
4. 疾病谱相当宽
✓ 从轻微得不被发觉到出现致命的全身并发症 ✓ 从无任何眼部表现到出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪等 ✓ 从短至数天到长至数十年 ✓ 从不影响视力到短期内造成光感或无光感 ✓ 从引起轻度可逆的并发症到无法医治的并发症
葡萄膜炎的概念
狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症
广义概念：葡萄膜
视网膜 视网膜血管 玻璃体
的炎症
葡萄膜炎概念
前葡萄膜炎
虹膜炎:
炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞
虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体
房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞
前睫状体炎:炎症限于前部睫状体
前玻璃体内细胞
葡萄膜炎现状
葡萄膜炎现状
葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病
• 10％盲目由葡萄膜炎所致 • 在致盲眼病中占第 3-7 位 • 多为不可治盲 • 多发生于青壮年，50岁以下占86％
葡萄膜炎现状
患者的数量与医生数量极不相称
美国患者
230万
专科医生
中国患者
159人
至少300万
专科医生 ？ ＜＜159人
葡萄膜炎的概念
葡萄膜炎概念
中间葡萄膜炎
概念:
睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病
以往名称：
现在名称：
睫状体炎
后部睫状体炎
慢性后部睫状体炎 睫状wenku.baidu.com平坦部炎
玻璃体炎
睫状体脉络膜视网膜炎
葡萄膜炎概念
中间葡萄膜炎
以往名称:
玻璃体炎 葡萄膜玻璃体炎 周边玻璃体炎 玻璃体基底炎 老年性玻璃体炎
➢ 全葡萄膜炎
概念模糊
葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病
2. 从病因和类型上讲有近百种
感染因素所致的葡萄膜炎 外伤性葡萄膜炎 交感性眼炎 Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 Fuchs综合征 急性视网膜坏死综合征 特发性中间葡萄膜炎 ……
概念模糊
葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病
3. 可伴有多种全身性疾病（数十种之多） Behcet病 强直性脊椎炎 Reiter综合征 炎症性肠道疾病 牛皮癣性关节炎 Wegener肉芽肿 多发性硬化 ……
孟子曰
而在意思维方式
授之与鱼不如授之与渔
葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源
问题
• 诊断的简单化 • 治疗的格式化 • 用药的复杂化
根源
• 概念模糊 • 只看到病忽略人 • 表象与本质差异
葡萄膜炎诊治中问题的思考
问题的根源
问题根源-Ⅰ：概念的模糊
简单地认为葡萄膜炎是一种病
概念：葡萄膜炎＝眼内炎症 是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管
以及玻璃体的炎症
葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病
概念模糊
葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病
1. 从解剖位置上看类型有20余种
➢ 前葡萄膜炎
虹膜炎
虹膜睫状体炎
前部睫状体炎
角膜葡萄膜炎
➢ 中间葡萄膜炎
玻璃体炎
➢ 后葡萄膜炎
脉络膜炎
脉络膜视网膜炎
视网膜炎
视网膜血管炎
视网膜色素上皮炎 视网膜脉络炎
神经视网膜炎
巩膜葡萄膜炎
糖皮质激素 抗生素
免疫抑制剂
第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用
白细胞减少 机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性 肾毒性
免疫抑制剂
第二代免疫抑制剂及疗法
所有淋巴组织照射 胸腺切除 脾脏切除 胸腺插管引流 血浆交换 抗淋巴细胞血清 糖皮质激素
免疫抑制剂
第三代免疫抑制剂及疗法
环孢霉素A FK506 雷怕霉素 布雷青霉素 抗CD4抗体 溴隐亭
葡萄膜诊治之思考
南华大学附属第二医院眼科
肖启国
葡萄膜炎专家Foster教授
尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上， 它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状 体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血 管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它 像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患 者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视 力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精 神上的耗竭。
问题的根源
问题根源-Ⅱ：只看到病，忽略了人
一种葡萄膜炎发生于不同个体 临床表现不同，治疗要求也 不同
体质、年龄、性别、药物耐受性、 以往用药情况等
一种葡萄膜炎在同一个体不同 阶段临床表现和治疗也有很 大不同
疾病与人的抗病能力交互作用
问题的根源
问题根源-Ⅲ： 表象与本质差异对治疗的影响
➢ 视力恢复不等于炎症完全消失
• 简单化原则 • 个体化原则 • 联合用药原则
葡萄膜炎诊治中问题的对策
从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗
外伤、手术 自身免疫 感染
花生四烯 酸产物
自身免疫 外伤、手术 感染
感染
细胞免疫 体液免疫
病原体直 接破坏或 毒素反应
葡 萄 膜 炎
非甾体消炎药
糖皮质激素及 其他免疫抑制剂
抗感染
中医中药
葡萄膜炎治疗－免疫抑制剂
现在名称：
基底部葡萄膜视网膜炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征
周边葡萄膜视网膜炎 周边渗出性视网膜炎 基底部视网膜葡萄膜炎
葡萄膜炎概念
后葡萄膜炎
视网膜炎 原发于视网膜的炎症
视网膜脉络膜炎 原发于视网膜的炎症波及到脉络膜
脉络膜炎 原发于脉络膜的炎症
葡萄膜炎概念
后葡萄膜炎
脉络膜视网膜炎 原发于脉络膜的炎症波及视网膜