慢性心衰诊疗流程

慢性心力衰竭
·心力衰竭（简称心衰）是由于各种原因导致心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室充盈和/或泵血异常的临床综合征。

·慢性心衰是逐渐发生的心脏功能和结构异常或急性心衰渐变所致。

射血分数降低（LVEF＜40%）患者的后续治疗
心衰的全面评估包括识别器质性心脏病、病因、诱发和加重因素、病情严重程度、是否存在与治疗和预后有关的其他共患疾病等。

病史
·全面评估可能存在的病因：
-是否存在高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心肌病、外周动脉硬化性疾病、风湿热、瓣膜性或先天性心脏病等。

-是否存在心脏病的易患因素，如不良生活方式：吸烟、酗酒等。

-详细询问家族史有利于识别出存在家族易患性疾病，如动脉粥样硬化性疾病、心肌病等。

-其他非心脏疾病如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、性传播疾病、肥胖、甲亢或甲减、淀粉样变、嗜铬细胞瘤等。

·诱发和加重因素：
-感染、钠摄入过量、过度体力活动或情绪激动、心律失常、妊娠和分娩、输液或输血过快或过多、肺栓塞、原发病加重。

-某些药物影响，如使用非甾体抗炎药、心肌毒性药物、成瘾性药物、抗心律失常药、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、锂制剂，胸部放射治疗。

症状和体征
·除原发病的症状和体征外，心衰主要表现为：充血（包括肺充血和体循环充血）、输出量不足或充盈不良症候群。

·需要判断心衰是否是引起症状、体征的主要原因，除外其他可能情况。

-许多情况下，心衰的表现可能被误认为示由其他原因（如高龄、肺部、肝、肾疾患等）引起。

·需根据症状、体征判断是左心、右心或全心衰竭：
-通常左侧心衰多见，单独的右侧心衰较少见。

-右侧心衰大多由左侧心衰经一段时间发展而来，是全心衰表现的一部分。

-单独的右心衰duo由急性或慢性肺源性心脏病引起。

·左侧心力衰竭
-主要症状：呼吸困难（根据程度的轻重依次表现为劳力性气促/夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸）提示肺淤血，为左心衰的主要表现；乏力提示心输出量不足，但射血分数正常心衰时可能不明显。

-主要体征：肺部湿啰音（咳嗽后多无明显改变），左心增大（出现第三心音、心脏杂音），心动过速，心律失常。

·右侧心力衰竭
-主要症状：食欲不振、恶心、呕吐、少尿、下肢水肿。

-主要体征：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，周围水肿（如下肢和骶部浮肿、悬垂部位水肿），胸腹腔积液体征（如腹部移动性浊音），肝肿大，体液潴留导致的短时间内体重增加。

·全心衰竭
-同时出现左侧和右侧心衰的表现，部分情况下左心衰的表现会因为右心衰的表现而暂时缓解。

评估心功能
·纽约心脏学会（NYHA）心功能分级
-I级：体力活动无受限；做日常活动时无心衰症状（如心悸、呼吸困难或乏力）。

-II级体力活动轻度受限；休息时尚可，轻微日常活动示出现心力衰竭症状。

-III级：体力活动示明显受限；休息时尚可，轻微日常活动时可出现心力衰竭症状。

-IV级：不能进行任何体力活动；休息时即出现心衰症状，任何活动时均会加重。

·6分钟步行试验：
-方法：在平地上画一段长达30.5米的直线，两端各置一椅作为标志。

患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定，在旁监测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。

如患者体力难支可暂时休息或终止试验。

6分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。

-步行距离＜150米为重度心衰；150-450米为中重度心衰；＞450米为轻度心衰。

-测试结果可能受到医师诱导患者主观能动性的影响。

评估心排血量情况
·低心排血量性心力衰竭：出现周围循环受损的征象：血管收缩、肢体发凉和苍白、右室末端发绀。

进行性低心排血量型心力衰竭可出现脉压变窄。

·高心排血量性心力衰竭：甲亢、动静脉瘘、维生素B1缺乏症、贫血和妊娠等可导致各种高心排血量状态，临床特点为肢体温暖和潮红，脉压正常或增宽。

诊断
胸部X线
·可显示心脏扩大、肺水肿、肺淤血及原有肺部疾病的信息。

·胸片正常时不能排除心脏病和心衰。

实验室检查
初步评估需包括（但不限于）下列检查：
·血、尿常规，血电解质，血脂、血糖、白蛋白与球蛋白比值。

·肝、肾功能，甲状腺功能。

·急性加重的心衰需测定心肌损伤标志物，以识别急性冠脉综合征或心梗导致的心衰。

·利钠肽：心房利钠肽（ANP）和B型利钠肽（BNP）时心房压升高和心室舒张期拉伸时由心肌细胞产生的。

症状性或无症状性心衰患者的ANP、BNP及其前体N-末端-B型利钠肽前体均升高。

心电图
·可发现心肌缺血或梗死、心脏扩大、心律失常等信息，提示心衰的病因或诱发加重心衰的原因
-心电图显示房颤，并伴有利钠肽升高时提示存在心衰。

·可发现心脏不同步：
-房室不同步表现为P-R间期延长，使左心室充盈减少。

-左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室。

-室内传导阻滞表现为QRS时限延长。

·心电图结果正常也不能排除心衰。

·有心律失常时可记录24小时动态心电图。

超声心电图
·二维超声心电图时目前最有价值的诊断器质性心脏病和评价心功能的方法，可以：
-诊断左室肥厚或左方扩大每一集心包、心肌或心脏瓣膜病。

-估测肺动脉压。

-定量或定性测量房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜和血管结构、瓣膜狭窄/关闭不全程度，测量左室射血分数、做事舒张末期容量和收缩末期容量。

-LVEF<40%为射血分数降低的心衰；LVEF>45%为射血分数正常的心衰。

-LVEF和LVESV也是判断收缩功能和预后最有价值的指标。

·心脏组织多普勒成像（TDI）：评估左心室舒张功能最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基底部心肌长轴缩短或伸长的速度，最大收缩或舒张速度可以反映左心室收缩或舒张功能。

·血流多普勒超声：用于组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定，或血浆利钠肽升高的患者。

通过半定量评估左心室舒张末期压力，评估左心室舒张功能不全的诊断依据。

·冠状动脉造影：用于以下情况：
-有心脏缺血的证据，但对合理的抗缺血药物治疗无反应。

-慢性心衰急性失代偿的患者对初始治疗无反应；
-意思特发性扩张性心肌病，需要除外冠心病；
-病因不明的顽固性心衰；
-有重度二尖瓣反流或主动脉瓣疾病的证据。

·心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，有助于确诊心肌炎症或浸润性病变。

心导管检查：属于有创性血流动力学检测，主要用于严重威胁生命、并对治疗无反应的泵衰竭，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时。

诊断标准
·存在导致心功能受损的基础疾病，有钱数充血性心衰的症状、体征、临床心功能评估发现心功能下降。

·辅助检查：经胸部X线片、心电图、超声心电图检查证实有心脏结构和/或功能异常，并可除外临床表现类似的其他疾病。

·射血分数降低心衰：辅助检查证实心室增大、左室收缩末容量增加、LVEF<40%。

射血分数正常的心衰：辅助检查证实左心室收缩功能正常或轻度异常；左心室舒张功能异常。

评估病情和合并症
·评估体循环灌注和容量情况；
·评估患者是新发心衰，短暂心衰或是慢性心衰；
·查找心衰的诱因和/或并存疾病例如：
-心脏病：冠心病、高血压、心律失常、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、肺心病、活动性心肌炎；-心外因素：严重贫血、甲状腺功能低下、维生素B1缺乏症、肺栓塞、肾功能衰竭。

评估预后
以下临床参数有助于判断心衰的预后，提示预后不良的因素包括：
·高龄、肥胖、出现肺部啰音；
·伴有贫血、肾功能不全、缺血性原因、低血压、心功能III-IV级、慢阻肺、主动脉狭窄；
·峰值运动氧耗量减少或降低；6分钟步行实验距离<300米；
·心电图提示Q波、管QRS波、T波改变、左室肥大、复杂性心律失常、房颤；
·实验室检查：BNP/NP-proBNP升高、低钠血症、高尿酸血症；
·左室射血分数降低；
不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。

·有效纠正血流动力学异常，缓解症状。

·提高运动耐量，改善生活质量。

·防止心肌重构进一步加重，预防进展。

·降低病死率，延长患者寿命。

心衰的治疗程序·确定心衰的病因，识别与心衰及其治疗相关的并存疾病。

·评估症状的严重性和预后。

·采取措施预防并发症。

与患者及其家属探讨病情及处理原理。

·选择欠当的治疗方案。

·监测病情进展并予以相应的处理。

药物治疗
利尿剂
适应证：所有心衰患者伴有液体潴留的均应尽早给予利尿剂。

·临床应用：
-通常从小剂量开始，逐渐加量，直至尿量增加，体重减轻0.5-1Kg/日。

-一旦病情控制、血容量状态正常，即可用最小剂量长期维持，或间断使用，以防止复发。

血管紧张素这么抑制剂（ACEI）
·适应证：心衰的首选药物。

-所有左心室收缩功能不全的患者均需终生应用，除非有紧急或不能耐受。

-无症状的左心室收缩功能异常、有心衰高发危险，或社学费发难数正常心衰的患者。

·临床应用：
-从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。

一般每隔1-2周剂量倍增1次。

·一旦调整到合适剂量应终生维持应用。

-避免突然停药。

-与β-受体阻滞剂合用有协同作用。

-与醛固酮拮抗剂合用时，ACEI应减量。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
·适应证：
不能耐受ACEI者的替代药物，也可作为轻、中度患者的一线用药。

-特别适用于心梗后或高血压伴心肌肥厚的患者。

β-受体阻滞剂
·适应证：除非紧急或不能耐受，所有LVEF<40%的患者如病情稳定，均许终身应用。

·临床应用。

-慢性射血分数降低心衰患者应尽早开始应用，不要等到其他疗法无效时才用。

-从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。

一般每隔2-4周剂量加倍。

如出现不良反应，可延迟加亮至不良反应消失。

-主动脉狭窄患者应避免应用β-受体阻滞剂和其他负性肌力药物。

洋地黄制剂-地高辛
·适应证：
-已经应哦也难怪ACEI/ARB、β-受体阻滞剂和利尿剂，如果心衰症状仍持续存在则需加用地高辛。

-适用于有症状的左心室收缩功能障碍的患者。

-一般不用于射血分数正常心衰的治疗。

-急性心衰应用其他合适的治疗措施。

环腺甘酸依赖性正性肌力药
·临床应用：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭。

以及难治性终末期心力衰竭，尤其是伴有低血压、低心输出量的患者可考虑短期应用3-5天。

-常用药物：肾上腺素能激动剂，如多巴胺、多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。

钙拮抗剂（CCB）
·临床应用：肥厚型心肌病导致的舒张功能不全时使用。

-对于LVEF>40%者，非二氢吡啶类药物可单独或与地高辛合用控制心室率。

-维拉帕米治疗肥厚型心肌病有益。

-心衰并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。

-在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。

硝酸酯类药物
·临床应用：经前述药物治疗后，仍有明显症状的慢性射血分数降低心衰患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量。

-注意：射血分数正常心衰的患者对前负荷非常敏感，尤其示老年人，多读降低前负荷很可能导致低血压。

病因治疗和纠正诱发/加重因素
治疗高血压
·将血压控制在130/80mmHg以下；
·首选可同时控制血压和治疗心衰的药物。

治疗糖尿病
·给予胰岛素或其他降血糖药物。

·不建议NYHA-IV级心衰患者使用噻唑烷二酮类降糖药，因该药可增加外周水肿。

治疗冠心病
·选用能同时缓解心绞痛和控制心衰的药物，如β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物。

·合用利尿剂控制液体潴留，降低心室容量和压力。

治疗伴有的房颤
·控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴房颤患者治疗的主要目标。

·地高辛和β-受体阻滞剂可控制心率。

β-受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可使用胺碘酮。

·心衰伴房颤及心衰有血栓栓塞史的患者须长期口服华法林，并调整剂量国际标准化比率（INR）保持在2-3之间。