慢性心衰诊疗流程

慢性心力衰竭

·心力衰竭（简称心衰）是由于各种原因导致心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室充盈和/或泵血异常的临床综合征。

·慢性心衰是逐渐发生的心脏功能和结构异常或急性心衰渐变所致。

射血分数降低（LVEF＜40%）患者的后续治疗

心衰的全面评估包括识别器质性心脏病、病因、诱发和加重因素、病情严重程度、是否存在与治疗和预后有关的其他共患疾病等。

病史

·全面评估可能存在的病因：

-是否存在高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心肌病、外周动脉硬化性疾病、风湿热、瓣膜性或先天性心脏病等。

-是否存在心脏病的易患因素，如不良生活方式：吸烟、酗酒等。

-详细询问家族史有利于识别出存在家族易患性疾病，如动脉粥样硬化性疾病、心肌病等。

-其他非心脏疾病如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、性传播疾病、肥胖、甲亢或甲减、淀粉样变、嗜铬细胞瘤等。

·诱发和加重因素：

-感染、钠摄入过量、过度体力活动或情绪激动、心律失常、妊娠和分娩、输液或输血过快或过多、肺栓塞、原发病加重。

-某些药物影响，如使用非甾体抗炎药、心肌毒性药物、成瘾性药物、抗心律失常药、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、锂制剂，胸部放射治疗。

症状和体征

·除原发病的症状和体征外，心衰主要表现为：充血（包括肺充血和体循环充血）、输出量不足或充盈不良症候群。

·需要判断心衰是否是引起症状、体征的主要原因，除外其他可能情况。

-许多情况下，心衰的表现可能被误认为示由其他原因（如高龄、肺部、肝、肾疾患等）引起。

·需根据症状、体征判断是左心、右心或全心衰竭：

-通常左侧心衰多见，单独的右侧心衰较少见。

-右侧心衰大多由左侧心衰经一段时间发展而来，是全心衰表现的一部分。

-单独的右心衰duo由急性或慢性肺源性心脏病引起。

·左侧心力衰竭

-主要症状：呼吸困难（根据程度的轻重依次表现为劳力性气促/夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸）提示肺淤血，为左心衰的主要表现；乏力提示心输出量不足，但射血分数正常心衰时可能不明显。

-主要体征：肺部湿啰音（咳嗽后多无明显改变），左心增大（出现第三心音、心脏杂音），心动过速，心律失常。·右侧心力衰竭

-主要症状：食欲不振、恶心、呕吐、少尿、下肢水肿。

-主要体征：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，周围水肿（如下肢和骶部浮肿、悬垂部位水肿），胸腹腔积液体征（如腹部移动性浊音），肝肿大，体液潴留导致的短时间内体重增加。

·全心衰竭

-同时出现左侧和右侧心衰的表现，部分情况下左心衰的表现会因为右心衰的表现而暂时缓解。

评估心功能

·纽约心脏学会（NYHA）心功能分级

-I级：体力活动无受限；做日常活动时无心衰症状（如心悸、呼吸困难或乏力）。

-II级体力活动轻度受限；休息时尚可，轻微日常活动示出现心力衰竭症状。

-III级：体力活动示明显受限；休息时尚可，轻微日常活动时可出现心力衰竭症状。

-IV级：不能进行任何体力活动；休息时即出现心衰症状，任何活动时均会加重。

·6分钟步行试验：

-方法：在平地上画一段长达30.5米的直线，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定，在旁监测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或终止试验。6分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。

-步行距离＜150米为重度心衰；150-450米为中重度心衰；＞450米为轻度心衰。

-测试结果可能受到医师诱导患者主观能动性的影响。

评估心排血量情况

·低心排血量性心力衰竭：出现周围循环受损的征象：血管收缩、肢体发凉和苍白、右室末端发绀。进行性低心排血量型心力衰竭可出现脉压变窄。

·高心排血量性心力衰竭：甲亢、动静脉瘘、维生素B1缺乏症、贫血和妊娠等可导致各种高心排血量状态，临床特点为肢体温暖和潮红，脉压正常或增宽。

诊断

胸部X线

·可显示心脏扩大、肺水肿、肺淤血及原有肺部疾病的信息。

·胸片正常时不能排除心脏病和心衰。

实验室检查

初步评估需包括（但不限于）下列检查：

·血、尿常规，血电解质，血脂、血糖、白蛋白与球蛋白比值。

·肝、肾功能，甲状腺功能。

·急性加重的心衰需测定心肌损伤标志物，以识别急性冠脉综合征或心梗导致的心衰。

·利钠肽：心房利钠肽（ANP）和B型利钠肽（BNP）时心房压升高和心室舒张期拉伸时由心肌细胞产生的。症状性或无症状性心衰患者的ANP、BNP及其前体N-末端-B型利钠肽前体均升高。

心电图

·可发现心肌缺血或梗死、心脏扩大、心律失常等信息，提示心衰的病因或诱发加重心衰的原因

-心电图显示房颤，并伴有利钠肽升高时提示存在心衰。

·可发现心脏不同步：

-房室不同步表现为P-R间期延长，使左心室充盈减少。

-左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室。

-室内传导阻滞表现为QRS时限延长。

·心电图结果正常也不能排除心衰。

·有心律失常时可记录24小时动态心电图。

超声心电图

·二维超声心电图时目前最有价值的诊断器质性心脏病和评价心功能的方法，可以：

-诊断左室肥厚或左方扩大每一集心包、心肌或心脏瓣膜病。

-估测肺动脉压。

-定量或定性测量房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜和血管结构、瓣膜狭窄/关闭不全程度，测量左室射血分数、做事舒张末期容量和收缩末期容量。

-LVEF<40%为射血分数降低的心衰；LVEF>45%为射血分数正常的心衰。

-LVEF和LVESV也是判断收缩功能和预后最有价值的指标。

·心脏组织多普勒成像（TDI）：评估左心室舒张功能最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基底部心肌长轴缩短或伸长的速度，最大收缩或舒张速度可以反映左心室收缩或舒张功能。

·血流多普勒超声：用于组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定，或血浆利钠肽升高的患者。通过半定量评估左心室舒张末期压力，评估左心室舒张功能不全的诊断依据。

·冠状动脉造影：用于以下情况：

-有心脏缺血的证据，但对合理的抗缺血药物治疗无反应。

-慢性心衰急性失代偿的患者对初始治疗无反应；

-意思特发性扩张性心肌病，需要除外冠心病；

-病因不明的顽固性心衰；

-有重度二尖瓣反流或主动脉瓣疾病的证据。

·心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，有助于确诊心肌炎症或浸润性病变。

心导管检查：属于有创性血流动力学检测，主要用于严重威胁生命、并对治疗无反应的泵衰竭，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时。

诊断标准

·存在导致心功能受损的基础疾病，有钱数充血性心衰的症状、体征、临床心功能评估发现心功能下降。

·辅助检查：经胸部X线片、心电图、超声心电图检查证实有心脏结构和/或功能异常，并可除外临床表现类似的其他疾病。

·射血分数降低心衰：辅助检查证实心室增大、左室收缩末容量增加、LVEF<40%。

射血分数正常的心衰：辅助检查证实左心室收缩功能正常或轻度异常；左心室舒张功能异常。